2019年外科学主治医师考试基础知识讲义:多器官功能障碍综合征-急性肝衰竭

急性肝衰竭

1.病因

①病毒性肝炎：甲、乙、丙肝均可发生，乙肝最常见;

②化学物中毒：对乙酰氨基酚、甲基多巴、异烟胺、吡嗪酰胺、非甾体抗炎药、氟烷、四氯化碳、黄磷等;

③外科病症：肝衰竭可能在手术、创伤、休克等的患者中发生，常原先有肝硬化、阻塞性黄疸等肝功能障碍;严重肝损伤、肝血供障碍;在MODS中也可有肝衰竭

④其他：脓毒血症、肝豆状核变性、妊娠期急性脂肪肝

2.临床表现

①早期：非特异性，恶心呕吐，腹痛，黄疸;

②意识障碍：肝性脑病，肝脏无法代谢毒性物质，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸、芳香族氨基酸等，影响中枢神经。可分4度：Ⅰ度为反应迟钝。Ⅱ度为瞌睡和行为不自控。Ⅲ度为嗜睡，但尚可唤醒。Ⅳ度为昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。

③肝臭：呼气常有特殊的甜酸气味(似烂水果味)，硫醇增多引起;

④出血：凝血因子合成障碍，DIC消耗，可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等;

⑤其他器官系统功能障碍：循环系统，血压降低，心排减少;脑水肿、颅压高;肺水肿，ARDS;肾衰，少尿，氮质血症;感染发生或加重;

⑥实验室检查：

转氨酶升高，胆红素升高;

白细胞增多，血肌酐、尿素增高;

水电紊乱、代酸;

PT延长，FIB、PLT降低;

3.治疗

①一般治疗：肠外营养，应用支链氨基酸;白蛋白制剂;乳果糖、灌肠;静脉点滴醋谷胺(乙酰谷酰胺)、谷氨酸(钾或钠)或精氨酸降低血氨;防治感染及MODS;

②肝性脑病治疗：

应用硫喷妥钠：抗氧化、抗惊厥，降低脑代谢;

过度换气、甘露醇：降低颅压;

低温疗法：32-33°，减低颅压及代谢，增加灌注。

③肝移植：治疗肝脏病变引起的AHF唯一有效方法;

④肝脏替代疗法：移植病人等待供体期间应用，人工肝脏，肝细胞移植。