2019年外科学主治医师考试基础知识讲义:体液失衡—酸碱平衡紊乱

酸碱平衡

一、体液酸碱平衡的维持

1.肺：CO2的排出调节。

2.肾：肾小管上皮排H+，重吸收Na+,保留HCO3-，维持血浆HCO3-浓度。

(1)H+-Na+交换。(2)HCO3-重吸收。(3)NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。(4)尿酸化排出H+。

3.血液的缓冲系统 血浆中主要的缓冲系统为HCO3-/H2CO3=20：1。

二、血气分析的各种指标

1.血PH：正常动脉血pH为7.35～7.45;正常并非不存在紊乱。

2.PCO2：正常动脉血的PCO2为34～45mmHg，平均40mmHg;反映呼吸性成分的指标。

3.H2CO3：碳酸的浓度，意义与PCO2相同。

4.实际HCO3-：(A.B.)，指用与空气隔绝的标本测得的HCO3-的实际含量，正常值为22～27mmol/L，平均为24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但也受呼吸成分的影响。

5.标准HCO3-：(S.B.)，在标准条件下(即血红蛋白的氧饱和度为100%，温度为37℃，PCO2为40mmHg测得的HCO3-的含量;正常值与A.B.相同;是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响;血浆PCO2为40mmHg时，A.B.=S.B.。

6.碱剩余：(B.E.)，正常值﹣3至﹢3mmol/L;正值表示碱剩余，负值表示碱不足;不受血液中呼吸成分的影响，是代谢成分的指标。

7.缓冲碱(B.B.)，全血B.B.正常值45～52mmol/L;血浆B.B.正常值42mmol/L。

酸碱平衡-代酸

1.临床表现

(1)呼吸深而快，呼吸气味有酮味。

(2)患者面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

(3)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

(4)常伴严重缺水症状。

(5)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。

(6)尿液酸性。

2.诊断

病史：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术;

体征：深快呼吸;

化验：血、尿PH下降，[HCO3-]下降，BE负值。

3.治疗

防治病因。

轻症可自行纠正，血浆[HCO3-]>16～18mmol/L不需治疗。

血浆[HCO3-]<10mmol/L的患者：应用NaHCO3治疗，所需HCO3-量(mmol/L)=(正常值-测量值)(mmol/L)×体重×0.4，半量于2～4小时内输完。边纠正，边测量，边调整。

酸碱平衡-代碱

1.临床表现和诊断

症状：不明显，可有浅慢呼吸或神经精神症状(谵妄、精神错乱、嗜睡等)，严重者可有昏迷。

血气分析：[HCO3-]值升高，BE升高，PH可正常或升高。

2.治疗 纠正碱中毒不要迅速，一般也不要求完全纠正。

积极治疗原发病。

丧失胃液所致代谢性碱中毒：输入等渗水或葡萄糖盐水。

常伴有低钾血症，补钾

严重碱中毒：精氨酸、稀盐酸

酸碱平衡-呼酸

1.临床表现及诊断

(1)呼吸困难，换气不足，全身乏力。

(2)有时有期促、发绀、头痛、胸闷。

(3)严重时，可有血压下降，谵妄、昏迷。

(4)血气分析。

急性：pH明显下降，PC02增高，血浆[HCO3-]正常。

慢性：pH下降不明显，PC02增高，血浆[HCO3-]增加。

2.治疗

(1)治疗原则：纠治病因，尽快改善通气。

(2)必要时，做气管插管或切开，使用呼吸机。

(3)如系呼吸机使用不当，调整参数。

(4)单纯给高浓度氧意义不大。

(5)可暂时应用碳酸氢钠，但不宜长期使用。

(6)慢性呼吸性酸中毒治疗困难，可给予控制感染，扩张小支气管、促进排痰等措施。

酸碱平衡-呼碱

1.临床表现及诊断

(1)过度通气，如癔病

(2)可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感、手足抽搐以及Trousseau征阳性。

(3)血气分析：血pH增高，PC02和[HCO3-]下降。

2.治疗

(1)积极处理原发病

(2)提高PC02：可用纸袋罩住口鼻，减少C02的排出。

(3)吸入含5% C02的氧气。

(4)如系呼吸机使用不当，可调整参数。

(5)手足抽搐：静脉注射葡萄糖酸钙。

酸碱平衡-实例