2019年内科主治医师考试专业实践能力强化试题：心血管系统A3/A4_第3页

　　答案部分

　　A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 高血压治疗药物包括：利尿剂;β受体阻滞剂;钙拮抗剂;ACEI;ARB;其他类型降压药。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 年轻高血压患者的目标血压控制水平应较老年人更低。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死发生室性心律失常，首选的药物是利多卡因和胺碘酮。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)，发作过后数分钟内逐渐恢复。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心绞痛持续时间多为数分钟，心肌梗死疼痛持续时间较长。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本患者诊断为急性前壁心肌梗死，典型的心电图表现为V1-V4导联出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者合并心源性休克，普萘洛尔是β受体阻滞剂，此时应用会加重病情，不宜应用。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有低热、盗汗结核中毒表现，心前区疼痛、心包摩擦音提示心包炎，明确诊断首选超声。超声心动图是诊断心包积液可靠与敏感的检查方法，当积液在50ml以上即可检出，可见液性暗区，并可动态观察积液量的变化。急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等，大量心包积液所致的心包压塞立即进行心包穿刺以解除压塞症状，然后针对病因进行相应的治疗。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。③T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变(除aVR和V1直立外)。可持续数周、数月或长期存在。④T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性柯萨奇病毒常见，其次为肠道病毒。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心包积液时，支气管、肺受压及肺淤血可造成呼吸困难，这是最突出的症状。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据患者的临床表现、心律等的描述，诊断为阵发性心房颤动。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 扩张型心肌病超声特点：各心腔扩大，以左心系统为著，室壁运动普遍减弱。

　　【正确答案】 F

　　【答案解析】 并不是所有心律失常都可能导致威胁生命的情况发生，必须治疗，例如：发生阵发性室上性心动过速的患者，部分患者可以无明显器质性心脏病，偶尔发作，每次不超过几分钟，又无明显症状者，预后良好，亦不必特殊治疗。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 风湿性心肌炎前驱性表现为链球菌感染引起的咽喉炎或扁桃体炎，还可有游走性关节疼痛;病毒性心肌炎前驱表现为“流感”或“感冒”样上呼吸道感染。

　　此题患者的表现并不典型，但同时出现全身关节痛应首先考虑风湿性心肌炎。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者P-R间期延长，应用地高辛会加重房室传导阻滞，故不合适。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者入院有一度房室传导阻滞，目前出现意识丧失、心率36次/分，最可能为房室传导阻滞加重，发展为三度。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病毒性心肌炎临床表现：

　　多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。

　　1.心脏扩大 轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。

　　2.心率改变 心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。

　　3.心音改变 心尖区第一音可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。

　　4.杂音 心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。

　　5.心律失常极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。

　　6.心力衰竭 重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。

　　该患有发热症状，近1周有心悸、气短。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率103次/分，P-R间期0.21秒，综上所述最可能的诊断是病毒性心肌炎。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎常并发心律失常，以房性、室性期前收缩，房室传导阻滞最常见。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也减弱，使得两心音极为相似。当心律增快时，收缩期与舒张期时限几乎相等，听诊类似钟摆，故称钟摆律，见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎，选C。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者高血压近3年体力逐渐下降，出现劳累后气促，休息后可缓解，偶有双下肢水肿。半小时前搬重物后突然出现头痛，视力模糊，心悸气短，不能平卧，大汗，自服硝苯地平无缓解端坐位， 皮肤湿冷，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺下野密集水泡音，呼气末可闻及哮鸣音。心界 向左下扩大，心律整，心尖部可闻及2/6级收 缩期吹风样杂音，可闻及室性奔马律诊断为急性左心衰竭，右侧肾血流量较左侧明显减低，诊断为肾动脉狭窄。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肾血管造影是肾动脉狭窄的金标准。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 严重的肾动脉狭窄，直接限制肾血流量，造成肾小球滤过率下降，会导致肾功能衰竭，无法充分排除体内废物，对机体造成危害。因此，机体会启动代偿机制，提高狭窄前的压力，使足够的血流通过狭窄处，保证肾小球滤过率，但这是以血压一定程度的升高作为代价的。如使用ACEI，一方面，血压下降，削弱这种代偿机制;另外一方面，ACEI对出球小动脉有选择性扩张作用，这样导致肾小球灌注量显著下降，容易引发肾功能衰竭。因而，对于双侧肾动脉狭窄患者，ACEI是通常禁忌的。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者的临床表现和心电图判断为室上性心动过速。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心电生理检查可以明确阵发性室上速。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 反复发作且药物难以控制者，应优先考虑射频消融术。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 发作时心率多在160-240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。心电图检查可确诊。

　　窦性心动过速时，心电图显示窦性P波，P波速率超过每分钟100次，P-R间期大于0.12秒。

　　房颤时，心律绝对不规则，心音强弱不等，故暂不考虑房颤。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 腺苷是阵发性室上性心动过速的首选药物。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 典型的预激综合征的心电图特点。

　　心电图表现：

　　①PR间期<0.12s;②QRS波群增宽，时限≥0.11s;③预激波：又称δ波，为QRS波群起始部分，表现为粗钝及有挫折的波;④继发性ST-T改变：ST段向着预激波相反方向移位、T波低平或背向预激波。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 洋地黄加速旁路传导，使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而属于禁忌证。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 风湿性心脏病最常见的就是二尖瓣狭窄

　　其诊断要点

　　(一)症状

　　1、代偿期可无明显症状，体力活动不受限制。

　　2、慢性肺充血症状期，主要为劳力性呼吸困难，紫绀、咯知、咳嗽、心悸、胸痛等。

　　3、肺动脉高压期，出现右心衰竭、体循环淤血的症状。

　　(二)体征

　　1、常有二尖瓣面容，胸骨左缘第三肋间的心浊音界向左扩大，心尖区常可舒张期震颤。

　　2、心尖区隆隆样或雷鸣样舒张期杂音。

　　3、心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音(开瓣音)。

　　4、P2亢进伴有分裂。

　　5、右心衰竭时肝肿大、肝颈静脉回流征阳性及浮肿等体征。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者一直应用洋地黄治疗，出现室早二联律要考虑洋地黄中毒。治疗应立即停用地高辛。

　　【正确答案】 D

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本例两颊呈紫色，心尖部可闻及舒张期杂音，最有助于确诊的检查是超声心动图。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者两颊呈紫色，心尖部可闻及舒张杂音，考虑二尖瓣狭窄。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为单纯的二尖瓣狭窄，首选的治疗是经皮球囊二尖瓣成形术。