2018年《传染病学内科主治医师》诊疗技术与常规：鼠疫

鼠疫

【诊断要点】

本病潜伏期2～8天，曾到过疫区的发热、淋巴结炎病人应高度怀疑。

1. 腺型：为本病基本型，特点是骤起寒战、高热、头痛，继而淋巴结肿大(依次多见于腹股沟、腋下与颈部)，剧痛、拒触、受累部位活动受限，2～4天时最重。肿大淋巴结约1～10cm,呈卵圆形或成串不规则结节，质韧无波动感。局部表皮红肿，紧张或可压陷。颜面潮红，结膜充血，嗜睡，烦躁不安，肝脾肿大且有压痛，血压常降低。约1/4病人可有皮肤红斑、丘疹，发展为水泡、脓疱及溃疡，可结黑痂。多数于4～5日后随淋巴结破溃而病情缓解。

2. 肺型：多是腺型鼠疫经血行播散而致，极少数为原发性吸入性肺鼠疫。表现为骤起高热及全身毒血症状、继以剧咳、胸痛、咯血、呼吸急促、发绀，痰泡沫状或脓性血痰，含有病原菌。肺底有少许湿罗音或胸膜摩擦音。X胸片示支气管肺炎或融合性实变。

3. 败血症型：各型鼠疫均有菌血症，血培养阳性率较高。可发展为败血症，血涂片即可检出病菌。但极少数可无明显淋巴结炎和肺炎。本型少见，但病情极为凶险，以寒战高热或体温不升、谵妄、昏迷、广泛出血、循环和呼吸衰竭为主要表现，常在数小时或2～3日内死亡。因发绀和瘀斑，死后皮肤常呈紫色，俗称“黑死病”。

本病重要特征：

腺鼠疫：淋巴结炎迅猛发展，附近无皮肤感染病灶，无上行性淋巴管炎，有高热和严重毒血症状。

肺鼠疫：咯血痰，明显的呼吸窘迫与不相应的肺部体征共存。

败血型鼠疫：呈暴发性发病，广泛性出血，2～3天内死亡。

注意：本病须与钩体病、炭疽和其他严重的淋巴结炎、肺炎、败血症相鉴别。

4. 实验室检查:白细胞计数明显升高;细菌学检查可用涂片、培养、噬菌体裂解实验、动物接种实验等，阳性率较高;血清学检测可测F1抗体，灵敏、快速、特异性亦较高。

【治疗原则】

1. 一般治疗：严格隔离，绝对卧床，病室灭鼠、灭蚤，彻底消毒病人分泌物、排泄物。

2. 抗菌治疗：未经抗菌治疗，本病死亡率>50%，宜早期抗菌治疗。

传统抗菌药：链霉素、四环素、氯霉素;前者为首选，剂量30mg/kg/天,连用10天;氯霉素60 mg/kg/天，热退后减至30mg/kg/天，连用10天。

当前最有效药物：头孢三嗪、环丙氟哌酸;氨苄青霉素次之，皆优于传统药物。

3. 对症支持治疗：补液、降温、输血或血浆;中毒症状重者可用肾上腺皮质激素;个别淋巴结液化者可切开引流。本病发生DIC似不宜使用肝素。

【预 防】

疑诊病人均应及时报告疫情。腺鼠疫隔离至炎症消散;肺鼠疫严格呼吸道隔离至痰菌阴性;接触者检疫9日，或至抗菌治疗开始后3日。灭鼠灭蚤、控制鼠间鼠疫。医务人员严密自身防护，着“五紧”工作服，接触病人可预防服药。疫区居留者、相关实验室工作者注射死菌苗，1年有效;持续暴露者每6月加强一次。以EV抗原为主要成分的减毒活菌苗动物实验保护效果优于死菌苗。