神经内科学《主治医师》诊疗技术与常规：重症脑梗塞

重症脑梗塞

诊断：

1大面积脑梗塞(颈内动脉，大脑中动脉)

(1) 符合脑梗塞的诊断标准;

(2) 出现不同程度的意识障碍，进行性加重;

(3) 短时间内瘫痪完全，早期出现海马沟回疝，瞳孔改变，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝或消失;

(4) 急性颅内压升高的表现，生命体征不稳，血压升高，呼吸急促，脉搏加快;

2脑干梗塞

(1) 突发眩晕，呕吐，眼震，复视，饮水呛咳，吞咽困难，构音障碍，一侧或双侧肢体或四肢瘫痪;

(2) 出现不同程度的意识障碍，进行性加重;

(3) 双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小，伴光反应迟钝

(4) 生命体征不平稳，中枢性呼吸急促，心率加快，血压升高或降低，可出现小脑扁桃体疝

治疗：

1改善缺血区的血流供应，促进微循环，阻断和终止脑梗塞的进展

(1) 3~6小时内适合溶栓治疗的，可用尿激酶静脉溶栓

a 溶栓前建立静脉通道，可静点20%甘露醇125ml~250ml

b 已排除脑出血者，亦可给予低分子右旋糖酐500ml静点，以提高灌注压

c 静点尿激酶总量50万~250万u，从开始给药到停止用药，总时间不超过2小时，一般1小时内完成

d 尿激酶150万u溶于生理盐水50ml于30分钟内泵入。若30分钟内临床即出现明显恢复或肌力恢复1级以上，则不再追加。

e 30分钟内给予150万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，或肌力恢复小于1级，无明显出血征象，可追加50~100万u入盐水50ml于30分钟泵入。

f 若30分钟内给予200万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加25~50万u

g 溶栓后可给予20%甘露醇250ml静点，当日视病情予2～3次，一般使用3～7日

h 溶栓24小时后，给AP或抵克立得抗血小板聚集药

I　溶栓当日静点低右500ml,以后每日500ml,共10天

(2) 发病后1~48小时，不用溶栓治疗者，可选用

a 抗凝治疗，常用低分子肝素，如速避凝0.4 iH q12h,或口服华法令

b 抗血小板治疗，常用AP40~80mg qd或抵克立得250mg qd

c 中药活血化淤治疗，常用川穹嗪80~160mg入生理盐水500ml静点

(3) 发病后12小时或24小时内最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中毒和脑损伤

(4) 保护缺血神经元，常用钙离子拮抗剂，如尼膜通1mg/h泵入维持

(5) 加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡，如Vitc,VitE,小剂量甘露醇等

2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。

3对症支持治疗：

(1) 保持呼吸道通畅，必要时吸氧

(2) 防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染

(3) 维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养

(4) 防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症

(5) 合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物