消化内科主治医师诊疗技术与常规：原发性肝癌

原发性肝癌

【临床表现】

1.症状肝癌无明显的早期临床表现，肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部肿块等多为肝癌常见的中晚期症状。长时间的发热，上腹部肿块;右上腹突然剧痛而未能证实为胆囊炎、胆结石者;右肩痛按关节炎治疗无效者及不明原因的腹泻等等，应该引起注意。

对高危人群，即乙肝病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化者,40岁以上的男性，应及时检测AFP、超声显像、CT等。有条件者应半年左右重复-次。

2.体征

(1)肝肿大：90%以上有肝肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或巨块，大多伴有明显压痛，右上部肝癌常可致肝上界上移。左叶肝癌常在剑突下们及肿块。小肝癌常无明显体征。

(2)黄疽：由于肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯胆总管所致。-旦出现黄疽，表明病情已属晚期。

(3)腹水：门静脉主干癌栓引起，因肝癌结节破裂引起的常是血性腹水。在

号

腹水较多时或右上肝癌浸润横隔时可出现右侧胸水。

3.分期肝癌的临床分期按1977年国内制定的分期标准简单明了，易于执行。

Ⅰ期：无明显肝癌症状和体征。

Ⅱ期：超过工期标准而无fff期证据。

Ⅲ期：有明显的恶病质、黄疽、腹水或远处转移者。

国际抗癌联盟(UICC)1997年第5版原发性肝癌TNM分期如下：T1单个结节≤2 cm，无血管侵犯

T2单个≤2 cm，侵犯血管;或多个，局限-叶<2cm,未侵犯血管;或单个>2cm，未侵犯血管

T3单个>2cm，侵犯血管;或多个，局限-叶≤2cm，侵犯血管;或多个，-叶内>2cm,伴或不伴血管侵犯

T4多个，超出-叶;或侵犯门静脉主要分支或肝静脉;或穿破内脏腹膜Nl有局部淋巴结转移

M1有远处转移

4.组织病理学分级(G)GX无法分级

G1分化好

G2中度分化G3分化差

G4未分化

5.化验检查和影像学检查(1)化验检查

1)甲胎蛋白(AFP)：甲胎蛋白对肝细胞癌的诊断具有重要价值。凡AFP>500ug/L持续四周或AFP>200ug/L持续八周而无肝病活动证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应高度怀疑肝癌，进一步通过医学影像学检查和病理诊断加以确诊。AFP检测在判断手术切除彻底性时具有重要参考价值。若手术切除彻底，AFP应在术后一个月内恢复正常。在术后随诊中，若AFP降至正常后又上升，则提示有肝癌复发或转移，但需排除肝病活动和肝脏再生。

2)异常凝血酶原(DCP)：约70%的肝癌病人DCP>300ug/L

3) λ-L-岩藻糖昔酶(FUCA)：肝癌病人的阳性率达70%-80%。

4) λ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ：肝癌的阳性率为25%-55%。

(2)影像学检查

1)超声显像(US)：是最常用的肝癌诊断方法。肝癌的声象有四种：等回声、

高回声、低回声和混合型。1-2cm者检出率为50%-90%，2-3cm者检出率为80%-90%，3-5cm者检出率为85%-100%。

2)计算机体层摄影(CT)：在我国已成为肝癌定位、定性诊断的常规检查方法。肝细胞癌的CT特征为：多血管型肿瘤，增强后的动脉相呈高密度区;而门脉相时则呈低或等密度区;门静脉和肝静脉癌栓在增强后的门静脉相时表现为充分增强的血管内有低密度区。

3)磁共振成像(MRI)：肝细胞癌在MRI的表现为：在T1加权图呈低信号强度;肿瘤坏死、出血，呈高、低混合信号;纤维组织多的病灶呈明显低信号;分化好的和小肝癌呈等信号强度。

4)选择性肝血管造影(HA)：其肝癌特征为：肿瘤血管;肿瘤染色;肝内动脉移位、扭曲、拉直或扩张;肿瘤包绕动脉;动静脉屡;肝内血管癌栓。

5)放射性核素显像：用毗哆醛5甲基色氨酸肝胆显像剂作延迟扫描，约60%的肝癌，尤其分化好的肝癌可能获得阳性显像。肝血池扫描有助于肝血管瘤与肝癌的鉴别。正电子发射体层摄影对肝癌的诊断，尤其对是否有肝内、外转移有帮助，但价格高昂，不便推广。

6)腹腔镜和经皮细针穿刺活检：需严格选择应用。肝穿刺属侵人性检查，有导致癌结节破裂出血，针道种植等潜在危险。

【治疗方案及原则】

1.外科切除 外科手术切除一直被认为是肝癌治疗的首选方法。一个直径小于5厘米的肝癌通常认为更适宜于根治术。直径大于10厘米的孤立肿瘤亦可行手术切除。除了肿瘤因素以外，肝功能亦是确定是否行肝切除的重要指标。

2.肝脏移植 直径小于5 cm的孤立性肝癌或3个以下直径小于3 cm的肝癌，或伴有属Child's C级的肝硬化病人不适合作肝切除者，可考虑肝移植。

3.经动脉化疗栓塞(TACE)经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)是不能切除肝癌可选择的方法和肝癌切除术后的辅助治疗，常用化疗药物(阿霉素、顺铂和丝裂霉素)、碘油和明胶海绵微粒一起通过肿瘤的营养动脉注人。

4.放射治疗适用于不能切除或放疗后再切除。全肝放射治疗的疗效不理想，很少应用。近年来对肝癌原发灶作三维定向适形放疗(3DCRT)，已取得良好疗效。

5.内科治疗应用于不能切除、肝外转移和门静脉主干癌栓者。对原发性肝癌比较常用的药物首推氟尿嘧啶，还有阿霉素、顺铂和丝裂霉素。斑鳌制剂、三氧化二砷、紫杉醇和鬼臼毒均有-定疗效。联合化疗可提高疗效，但总的来说仍不理想。

6.局部消融治疗局部消融治疗是利用化学和物理(热、冷效应)作用来杀伤肝癌组织。这种疗法常常应用于瘤体直径小于5 cm的肝癌，且伴有慢性肝病或-般情况较差不适合手术的病人。

(1)经皮酒精注射治疗(PEI);

(2)经皮醋酸注射治疗(PAD;

(3)冷冻治疗;

(4)微波凝固治疗(MCT);

(5)激光治疗;

(6)射频疗法(RFA);

(7)经皮高功率聚焦超声治疗(HIFU)(8)电化学治疗。

7.放射性125 I种子源治疗和90锝微球内放射均适用于不能切除的肝癌患者。