消化内科主治医师诊疗技术与常规：肠易激综合征

肠易激综合征

肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome IBS)是一种以腹痛或腹部不适为主要症状，伴随排便习惯改变为特征的功能性肠病。

一、病史采集要点

1.现病史:病史对IBS的诊断极为重要，病史询问务求详尽，包括发病过程，重点是发病的诱因，加重和减轻的规律，诱因包括饮食因素、精神紧张因素、劳累受凉等因素等;症状特征应注意询问腹痛/腹部不适的特点：性质、部位、发作时间(IBS患者很少发生夜间痛及夜间排便)、持续时间、缓解方式、发病过程中是否有变化，病程长短等。应详加询问腹痛/腹部不适与排便进食的关系，排便性状和频率，每次排便是否费力费事，是否伴有其它系统的症状，睡眠及精神状态。有无便血、体重下降、低热、腹泻便秘交替等器质性疾病症状。

既往史：注意有无甲状腺疾病史、既往肠道感染病史、腹部、盆腔手术史等。近期服药史特别是有腹泻、便秘副作用的药物。

2.个人史：成长过程中是否有精神创伤和躯体创伤史，目前的工作生活状况(是否有较大的压力，与同事、亲属包括夫妻间关系是否融洽)等。

家族史：是否有相似患者。

二、体格检查要点：该病体格检查通常无阳性发现，但体格检查是排除其他诊断的最初步骤，不应忽视。部分患者有自主神经失调表现，有时可在腹部触及乙状结肠曲或左下腹有压痛。查体过程中不应忽视一些重点鉴别疾病的体征：如浅表淋巴结是否肿大、甲状腺大小、Murphy征、有无腹部包块、肠鸣音、肛门指诊等。也应特别注意病人的精神状况及心理特征，如有条件可进行心理素质评分(自评、他评)。

三、诊断与鉴别

1.诊断：根据罗马II标准，在过去12个月的时间内至少有3个月的(可以不连续)的时间有腹部不适或疼痛，并具有以下特征中两项：(1)排便后好转;(2)病情开始时与大便频率改变有关;(3)病情开始时与大便性状改变有关。支持IBS的症状包括(1)异常的大便频率;(2)异常的大便性状(硬的、松散的、水样的或粪球状);(3)异常的排便过程(急迫感、便不尽感、费力感);(4)黏液便;(5)腹部膨胀感。

2.主要需要鉴别的疾病包括

(1)消化道肿瘤：对于发病年龄在40岁以上，有肠道肿瘤家族史、新近发病、或有过便血史者应特别注意除外癌的可能。

(2)以腹泻为主者，主要与炎症性肠病、肠道感染、结肠憩室、乳糖不耐受、慢性胰腺炎、吸收不良综合征、以及甲状腺功能亢进症等疾病相鉴别，通过实验室检查、结肠镜检查等有助于鉴别诊断。钡灌肠或结肠镜检查发现憩室、结肠息肉等并不能排除IBS。

(3)对于腹痛位于上腹部或右上腹，餐后腹痛明显者应与胆系及胰腺疾病相鉴别。对于腹痛位于下腹部，伴有或不伴排尿异常或月经异常者，应与泌尿系统疾病或妇科疾病鉴别。腹痛位于脐周者与肠道蛔虫症鉴别。位于剑突下者，应与消化性溃疡、慢性胃炎等鉴别。有手术史者注意肠粘连可能。

(4)对于以便秘为主的患者，应与药物不良反应所致的便秘、习惯性便秘及结直肠器质性疾病相鉴别。

(5)对老年人作出IBS的诊断应更加谨慎，要更多地考虑和排除结肠癌、憩室病、缺血性肠炎以及单纯性便秘所致的并发症等鉴别，结肠镜或钡灌肠应为必需检查。

(6)甲状腺疾病、糖尿病、内分泌肿瘤等疾病应通过相应实验室检查与IBS鉴别。

四、医嘱要点

1、一般医嘱要点

IBS患者住院往往是为了明确诊断和加强治疗，入院初可予对症处理，如腹痛症状为主可予钙离子通道阻滞剂，如匹維溴铵(得舒特)，腹泻患者可予肠道黏膜保护剂、肠道菌群调节剂等治疗，需要时也可予止泻剂。便秘患者予缓泻剂如乳果糖等药。

2、辅助检查：通常血尿便常规、便潜血、血沉、血生化、血糖、甲状腺功能等是IBS的初筛项目，根据情况，可选择粪便培养、虫卵检查等除外细菌性肠炎和肠道寄生虫感染，选择肠镜或钡灌肠、小肠造影以及腹部B超、CT等检查除外器质性疾病。直肠肛管测压检查、直肠感知性试验等有助于了解患者发病机制,对治疗提供指导。

五、治疗计划

根据2003年广州医学会消化病分会“肠易激综合征诊治共识意见”，IBS的治疗原则首要是要消除患者的顾虑，建立良好的医患关系，取得患者的信任。然后是改善症状，提高患者的生活质量。根据患者主要症状的类型对症治疗，根据症状的严重程度分级治疗：①基础：建立良好的医患关系(解释疾病性质，寻找诱因并予祛除);②轻度：改变生活方式及调整饮食习惯;③中度：对症治疗(针对肠道运动与感觉的药物);④重度：抗抑郁药、心理行为治疗(因人、病情而异)

结肠息肉

结肠息肉是指大肠粘膜表面隆起性病变的总称，仅表示肉眼外观，不表示组织学含义。 主要包括非瘤性息肉及瘤性息肉。瘤性息肉包括腺瘤和息肉样癌。腺瘤中绒毛状腺瘤癌变率最高，有报告达10～18%，混合性腺瘤达6%～8%，管状腺瘤最低达2%～3%。腺瘤性息肉公认为癌前病变，所以发现后应予切除。结肠息肉住院患者拟接受内镜下高频电切治疗。

一、病史采集要点

现病史：结肠息肉患者大多无临床症状，少数患者可出现腹痛、腹胀、便秘、腹泻、黏液便甚至便血等。直肠息肉注意有无脱肛表现。对患者的排便习惯应加以了解。一些遗传性息肉病如家族性息肉病 (Familial Adenomatosis Polyposis) 癌变率较高，可有便血、腹泻，有时可有有贫血，体重下降等。Gardner综合征有皮肤、骨骼病变;Turcot综合征有中枢神经系统病变;少年性息肉病综合证 (Juvenile polyposis syndrome)有其他器官发育不良表现;Peutz-Jeghers综合征可合并其他系统肿瘤等。应注意了解患者是否有相应症状。结肠息肉发病的因素主要包括遗传因素和环境因素，注意环境因素的相关性疾病如糖尿病、高血压病，有无其他系统肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等相应疾病的症状。由于患者需接受电切治疗，注意询问患者有无鼻衄、牙龈出血等。

既往史：由于住院结肠息肉患者主要目的进行结肠镜下高频电凝切除术，应特别注意患者有无严重心脏病史、脑血管病史、有无安装心脏起搏器、体内有无金属异物、是否长期服用抗凝剂等。有无息肉发生的一些危险因素如胆囊切除术后、放射线接触史等。

个人史：吸烟史、饮酒史、工作方式(静坐性、运动性)、饮食习惯等。

家族史：有无同类疾病史，其它器官肿瘤发病情况。

二、体格检查要点

注意浅表淋巴结、皮肤有无出血点、淤斑、色素沉着、有无皮样囊肿;注意腹部体征，有无包块、肠鸣音活跃否。有无心脏异常体征。骨骼系统有无畸形、叩压痛等，有无神经系统体征。

三、诊断鉴别诊断

息肉患者经结肠镜检查证实，应追问病理结果，如合并其它系统疾病应注意除外结肠息肉病可能。也应注意患者有无肠梗阻或不全肠梗阻可能。

四、一般医嘱要点：便秘患者应予缓泻剂治疗，有其它系统疾病者积极治疗，特别是高血压患者应积极控制血压在正常范围内。息肉电切术后应根据电切情况，给予禁食、流食、半流食等相应处理，必要时给予止血、抗感染等处理。息肉电切前肠道清洁应选避免使用甘露醇，肠道准备应彻底，避免电切时肠道积存沼气，发生爆炸。

辅助检查：血常规、血型、血凝分析、肝肾功能，表面抗原，抗HIV等，心电图检查。

五、远期随访计划

根据病理结果及息肉切除情况，患者应在息肉切除术后三月到一年内复查结肠镜检查，如术后病理发现已癌变，应及时通知患者本人或家属，确定进一步治疗及随访方案。息肉患者平时治疗可予肠道菌群调节剂、便秘患者可予缓泻剂。有报道非甾体类消炎可预防结肠腺瘤发生。但上述治疗均非必需，患者饮食应以高纤维素，高微量元素为主、避免高脂饮食。