消化内科主治医师诊疗技术与常规：肝性脑病

肝性脑病

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现包括神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷。目前分为三型：A 型 与急性肝衰竭相关的肝性脑病( ALFA - HE ),用来代替暴发性肝衰竭(FHF ) 。B 型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检方能诊断。C 型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门休侧支循环，通常所说的“门体分流性脑病”基本都是此型。

【入院评估】

一.病史采集要点

1.现病史

详述起病过程：主要症状如神志或性格行为改变及其演变，已作检查及其治疗经过。

询问肝硬化的相关症状，如呕血、黑便、乏力、牙龈出血、腹胀等。

注意询问急性肝炎的相关症状，如黄疸、乏力。

询问肝癌的有关症状。

注意询问有无肝性脑病的相关诱因上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水、高蛋白饮食、使用安眠镇静药或麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

2.既往史：围绕肝硬化的病因或急性肝炎的病因询问。

3.个人史 询问肝炎接触史、饮酒史，血吸虫病疫区到访史等。

4.家族史：询问有关肝脏相关遗传病史。

二.查体要点

1.一般状况：生命体征，精神状况，面容，肝臭

2.肝硬化相关体征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水症、脾脏大小。

3.肝性脑病体征：注意扑翼样震颤、腱反射、肌张力以及病理征。

4.其他相关体征：黄疸。

三、诊断及鉴别诊断要点：

1.诊断要点

有肝硬化病史，肝性脑病诱因，出现精神症状或行为改变，查体有神智障碍、肝硬化体征、扑翼样振颤、 血氨升高、脑电图异常等可以考虑肝性脑病的诊断。

对于急性肝炎的患者，一般具有急性肝衰竭的表现。

2.常见的鉴别诊断

应与其它可引起精神异常和/或昏迷的疾病鉴别，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管病、中枢神经系统感染、镇静催眠药过量、缺氧及精神疾病。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1.护理：肝性脑病护理常规，根据病情，一般应为I∽III级

2.饮食：低蛋白饮食，蛋白以植物蛋白为主，热量供给以碳水化合物为主。如存在腹水，应同时予以低盐饮食。

3.记出入量(必要时)。

4.导尿(昏迷患者或其他需要导尿的情况)

5.病重通知。

二、辅助检查

1.化验检查

血尿便常规，便潜血，血沉。

生化20，血氨，血气分析，乙肝②，蛋白电泳。凝血功能。

腹水检查

肝癌标志物：AFP

2.特殊检查：

(1) 心电图、胸片。

(2) B超，(3) 显示肝脏形态、大小，(4) 脾脏，(5) 了解门静脉系统。

(6) 脑电图

(7) 胃镜，(8) 或消化道造影：评价食管胃底静脉。

三、治疗计划

消除诱因 治疗肝性脑病首先要寻找并去除诱因，如积极控制感染;控制消化道出血;纠正低钾低氯性碱中毒;慎用或减量应用安眠、镇静等药物，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、呢替吮及速效巴比妥类;注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

减少肠内毒物的生成和吸收

开始数日内限制蛋白质摄入，热量供给以碳水化合物为主，可加3～6g必需氨基酸，注意补充电解质和维生素。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/日，植物蛋白含甲硫氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，又能增加粪氮排泄，同时植物蛋白含非吸收纤维素，被细菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利于通便，故比动物蛋白(animal protein)更有益。

清除肠道内含氮物质 灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲25 %硫酸镁30—60ml导泻。

降低肠道内的pH值 常用药物为乳果糖，是一种合成的双糖(β–半乳糖苷果糖)，被结肠内细菌作用产生乳酸和醋酸，使肠腔内pH下降，促使NH3转化成NH4+;其次可促进乳酸杆菌生成，抑制类杆菌和其它分解蛋白和尿素的细菌;再次，其还有渗透性通便作用，减少NH3的生成和吸收。可口服或灌肠，一般无严重副作用，可有饱胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。乳梨醇也是一种和乳果糖类似的双糖，疗效与乳果糖相仿。此外对乳糖酶缺乏的病人可使用乳糖。

调节肠道菌群 口服应用氨苄西林、甲硝唑等抑制产氨菌的生长;服用不产尿素酶的某些微生态制剂，可起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。

3. 促进有毒物质的代谢清除，4. 纠正氨基酸代谢的紊乱

降氨药物① 谷氨酸钾和谷氨酸钠，其谷氨酸可与氨结合生成谷氨酞胺，经肾脏排出。每次用4 支，加人葡萄糖液中静脉滴注，每日1 一2 次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。② 精氨酸，是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物，可促进尿素合成，间接参与氨的清除。该药为呈酸性，适用于血pH 偏高的患者。降氨药对反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。③ 苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酞胺结合，形成马尿酸，经肾脏排出，因而降低血氨。④ 鸟氨酸α—酮戊二酸和鸟氨酸一门冬氨酸均有显著的降氨作用。

支链氨基酸口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，减少大脑中假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄人足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。

GABA/BZ复合受体拮抗制 GABA 受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱，苯二氮草类受体的拮抗剂为氟马西尼。

促使肝细胞再生 从幼年动物肝脏提取促肝细胞生长素，对于急性重症肝炎及其引起的肝性脑病有一定的疗效。

人工肝支持治疗 人工肝支持的目的是清除体内积聚的毒物、提供正常的由肝合成的物质，它还能提供肝细胞再生的条件和时间，也是等待肝移植患者的过渡疗法。

其他治疗：肝移植对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。介人疗法或手术，可永久性地或暂时地堵塞门体分流管道。

【病程观察】

一、病情观察

1.症状和体征的变化

神志、性格、行为;

腹水、肝臭、扑翼样震颤;

2. 辅助检查

生化、常规检查

血氨、血气分析、凝血功能。

腹部超声

二、疗效分析和处理

1.注意饮食有无给与低蛋白、植物蛋白。

2.注意诱因有无祛除(如出血、感染)。

3.注意原发病有无得到治疗。

【预后评估】

诱因明确且容易消除的预后较好;肝功能较好，分流术后由于进食高蛋白引起的门体分流性脑病预后好。有腹水、黄疸、出血等倾向的患者肝功能差，预后差;爆发性肝衰竭所致的肝性脑病预后差。

肝肾综合征

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【诊断要点】

1996年国际腹水会议制订的诊断标准如下：

1.主要标准确诊HRS必须具备全部5条标准，缺-不可。

(1)慢性或急性肝病有进行性肝衰竭与门脉高压表现;

(2)低肾小球滤过率：血清肌酐>132. 6Umo1/L(l. 5mg/dl)或24h清除率<40ml/min，

(3)无休克、无持续细菌感染，无近期或正在使用肾毒性药物，无胃肠道或肾性体液丢失，如反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水后没有扩容;

(4)停用利尿剂并以1. 5L等渗盐水扩容后，肾功能无持续改善(改善指标为：血肌酐<132. 6tmol/L或肌酐清除率>40m1/min);

(5)尿蛋白<500mg/d,超声波检查未发现尿道梗阻或肾实质病变。

2.附加标准：不是确诊必备的标准，而是支持诊断的条件。

(1)尿量<500m1/d;

(2)尿钠

(3)尿渗透压>血浆渗透压;

(4)尿红细胞<50个高倍视野;(5)血清钠<130mmol/L。

【治疗原则与方法】

1:治疗原则：包括重症监护，加强原发病治疗及针对发病机制采取恢复有效动脉血容量，改善全身与肾脏血流灌注等过渡治疗，成为通向肝移植的桥梁。

2.消除诱因、加强原发病治疗：迅速控制消化道出血和继发感染，忌强烈利尿与大量放腹水、治疗过程中避免应用潜在肾毒性药物等;必须尽力治疗原发病，只有原发病好转，HRS才能缓解。

3.扩充血容量：早期扩容治疗是针对EABV充盈不足，虽然不能根本解决肾血流灌注和体循环紊乱，但有助于鉴别肾前性氮质血症和HRS o

4.药物治疗：是重要的过渡治疗措施，近几年来已取得-些可喜的进步。

(1)血管加压素V1受体激动剂：为体循环缩血管药，但对肾动脉和冠状动脉无收缩作用，能提高外周血管阻力并抑制循环中缩血管物质的活性，从而改善体循环和肾血流灌注，鸟氨酸加压素和特利加压素符合上述要求。鸟氨酸加压素剂量第1天2u/h,第2天4u/h,第3天6u/h,持续至第15d,联合白蛋白治疗，可使部分患者肾功能恢复正常。应注意治疗过程中有时可发生的缺血性并发症。特利加压素每12h lmg加白蛋白静脉滴注。可迅速显著增加肾小球滤过率，肌酐清除率和尿量，显著降低血浆肾素，醛固酮和血管紧张素，未见有不良反应，证明连用2天疗法对改善肾功能有效。长期用药可作为接受肝移植前的过渡治疗。用于治疗HRS的剂量为2-6mg/d，疗程通常7-15d.

(2)奥曲肽+甲氧胺福林(Midodrin)：奥曲肤具选择性收缩内脏动脉及抑制舒血管物质活性，除能降低内脏高动力循环和门脉压力外，且能增加外周血管阻力。甲氧胺福林为新型a-受体激动剂，可增加外周血管阻力。近有人在扩容基础上应用此药治疗5例Ⅰ型HRS奥曲肤初剂量每8h 100ug皮下注射，后增至每8h 200ug,甲氧胺福林7. 5mg口服，每日三次，后增至12. 5mg,每日三次;二药的用量务使动脉压平均增加15mmHg,为适宜剂量，持续20d为-疗程。治疗后肾血流量、肾小球滤过率及尿量显著改善，血浆肾素、胰高糖素明显降低。研究者称奥曲肤+甲氧胺福林治疗I型HRS是-种有效安全的方法。

(3)乙酰半胱氨酸(NAC)：为含SH-基氨基酸，能促进还原型谷胱甘肤合成，具清除自由基，抗氧化应激反应的作用。NAC开始剂量150mg/kg, 2小时静滴完，以后每日100mg/kg, 5d一组12例早期HRS患者治疗5d，血清肌酐明显下降，肌酐清除率，尿量和尿钠显著增加;治疗后3个月7例存活，其中2例接受肝移植。

5.连续性肾脏替代治疗(CRRT)：是暂时性的支持疗法，对急、慢性肾功能衰竭有效，对HRS的疗效尚未确认。在可逆性急性肝衰竭并发HRS时，采用CRRT治疗，使患者度过肾衰的危重时期，一旦肝衰竭改善，HRS亦可随之缓解。终末期肝衰竭在接受肝移植的准备阶段，本法可作为过渡治疗。

6.经颈静脉肝内门体系统支架分流术(TIPS)：TIPS已成功用于门脉高压所致的反复上消化道大出血与难治性腹水。近年来有报道TIPS治疗HRS取得一定的效果，一组41例HRS经用TIPS后3,6,12和18个月的存活率，分别为81%,71%,48%和35%，而未作TIPS的患者仅10%存活3个月。但是作TIPS术后原发肝病仍然存在，术后并发肝性脑病和支架再阻塞的发生率相当高，因而其治疗HRS的效果，仍需进-步加以评价。

7.肝移植：HRS是严重肝病时肾脏的功能性衰竭，从理论上肝移植是治疗HRS的最佳选择。1995-1996年间作过深人调查发现，HRS作肝移植后3年存活率达60%，仅比原来没有HRS患者3年存活率68%稍低，但远高于未作肝移植的患者，后者3年存活率基本为0%。肝移植存在主要问题之-是HRS本身预后极差，许多患者等不到供肝已经死亡。