消化内科主治医师诊疗技术与常规：肝硬化腹水

肝硬化腹水

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用，在肝细胞广泛变性和坏死的基础上，以弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病。其病理学特点是兼有弥漫性肝纤维化及再生结节。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压症为主要临床表现。晚期常合并消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等并发症。

【入院评估】

病史采集要点

1、 现病史

1 起病情况：首发症状(或体征)发生时间、起病缓急、程度如何、持续时间，2 以及可能的病因或诱因。

3 主要症状(如腹胀、呕血、黑便等)和伴随症状的特点和演变(包括性质、部位、程度、持续时间、以及伴随症状和主要症状的关系)。

4 主要体征(黄疸、肝脾肿大、腹壁静脉曲张等)出现的时间及其发展过程。

5 首次出现腹水的时间、程度及其进展情况。

6 何时发现食管静脉曲张，7 有否出血史。

8 是否出现过肝性脑病，9 诱因如何?

10 既往乙肝和丙肝血清标11 志物的检查结果。

12 首次出现肝功能异常的时间及其进展过程。

13 既往腹部B超、CT、内镜、上消化道造影等影像学检查结果。

14 主要治疗(乙、丙肝的抗病毒治疗，15 腹水治疗等)的药物、剂量、疗程、疗效以及副作用如何?

2、 既往史：有否慢性病毒性肝炎、自身免疫性疾病、长期服3、 用损害肝脏药物及毒物接触史。有否手术和输血史。

4、 个人史：有否长期酗酒史。

5、 家族史：直系家族中有否类似发病情况，6、 有否遗传代谢疾病如肝豆状核变性、血色病等病史。

体检要点

注意检查有否：肝病面容、黄疸、颜面部毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、胸腹壁静脉曲张分布特点及其血流方向、男乳女化、肝脾大小、腹水征等。

诊断与鉴别诊断要点

7、 诊断要点

⑴ 肝硬化

1 有慢性肝炎(病毒性、药物性、自身免疫性等)、长期酗酒等病史。

2 有肝功能减退及门脉高压症的临床表现。

3 肝功能试验及影像学检查有阳性发现。

4 肝脏病理学检查有假小叶形成。

5 肝脏储备6 功能诊断(即Child-pugh分级)。

⑵ 肝肾综合症(HRS)

主要标准

①肾小球滤过率(GFR)降低(血Gr>132.6umol/L或24hr肌酐清除率<40ml/min)。

②排除休克、进行性细菌感染、胃肠道液体丧失、药物肾损害等器质性疾病。

③停掉利尿剂及扩容(1.5L)治疗后，肾功能未见持续改善(血肌酐降低到≦132.6umol/L或GFR升高到≧40ml/min)。

④尿蛋白<500mg/24hr,超声检查无肾实质疾病。

次要标准

①尿量(urine volume)<500ml/24hr。

②尿钠(urine sodium)<10mEq/L。

③尿渗透压(urine osmolality)>血浆渗透压，二者之比大于1.5, 尿肌酐/血肌酐>30:1。

④尿RBC计数<50/HP。

7 血钠<130 mEq/L。

⑶ 自发性细菌性腹膜炎(SBP)

除具备SBP的临床表现以外尚须具备下列标准：

①自发性细菌性腹膜炎(SBP)：腹水培养或涂片阳性，腹水WBC>0.5X109/L、PMNL>0.25X109/L。另外，腹水中葡萄糖浓度<血清葡萄糖浓度(腹水/血清比值下降)，LDH升高(>血清浓度)、PH<7.3(血清腹水PH梯度>0.10)等指标对重症SBP辅助诊断有一定参考意义。

②培养阴性的白细胞性腹水(CNNA)：腹水中PMNL≧0.5X109/L,腹水细菌培养阴性，30天内未使用过抗生素，排除继发性腹腔内感染源及其它造成腹水PMNL升高的原因，如腹膜恶性肿瘤、胰腺炎、腹膜出血、结核性腹膜炎、系统性红斑狼疮引起的浆膜炎等。

③细菌性腹水(BA)：腹水细菌培养阳性，腹水PMNL<0.25X109/L。

8、 鉴别诊断

1 与表现为肝肿大的疾病鉴别：慢性肝炎、肝癌等。

2 与能引起门脉高压症的非肝病性脾肿大的疾病鉴别：骨髓增生性疾病如：骨髓纤维化、慢性白血病等。

3 与引起腹水的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、间皮细胞瘤、卵巢肿瘤等。

4 与能引起窦后性门脉高压症的疾病鉴别如：Budd-Chiari综合征，5 慢性缩窄性心包炎等。

6 与肝硬化并发症的鉴别：

a、 食管胃底静脉曲张破裂出血：应与消化性溃疡鉴别。

b、 肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、药物中毒、精神病鉴别。

c、 肝肾综合症：应与慢性肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。

【医嘱要点】

一般医嘱

1、 护理：肝硬化护理常规(有腹水及消化道出血者记出入量)。

2、 饮食：以高热量、高蛋白、高维生素易消化食物为宜;有腹水或浮肿时应适当限盐或水;有肝性脑病倾向者应限制蛋白质;有食管静脉曲张者应避免粗糙饮食;戒酒。

3、 休息：代偿期患者，4、 以适当减少体力活动;失代偿期患者应卧床休息。

辅助检查：

5、 化验检查：

⑴常规：血尿便常规、便潜血、血沉、电解质、AFP。

⑵乙丙肝血清标志物、HBV-DNA、HCV-RNA。

⑶肝功能评价：转氨酶、胆红素、AKP、GGT、ALB、凝血分析、血脂、胆碱脂酶等。

⑷免疫球蛋白、抗体过筛(疑自身免疫疾病者，应检查相关自身抗体)。

⑸肝纤维化的血清学指标：PIIIP、IV型胶原等。

6、 特殊检查

⑴腹水检查：WBC计数及分类(特别是PMNL)、血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)、腹水总蛋白浓度、比重、腹水ADA、肿瘤相关抗原及细胞学检查。

⑵上消化道造影观察有否食道胃底静脉曲张。

⑶胃镜检查了解食管胃底静脉曲张的程度、以及确定出血部位、病因等，必要时进行止血治疗。

⑷腹部超声检查了解有否门脉高压症的表现及其并发症，并排除肝脏占位性病变。

⑸腹部CT或MRI检查，进一步了解肝硬化门脉高压症的表现及排除肝脏占位性病变。

⑹放射性核素显像：主要了解门体分流的程度(分流指数和心/肝血流比测定)及间接测量PVP。

⑺门脉压力(PVP)测定：了解门脉高压的程度。主要测量指标包括：肝静脉嵌压(WHVP)、游离肝静脉压(FHVP)、肝静脉压力梯度(HVPG)。

(8)肝脏病理学检查：确诊肝硬化并有助于病因诊断。

治疗计划

1. 一般治疗

(1) 支持治疗：失代偿期患者进食减少，(2) 宜给与葡萄糖、多种维生素、胰岛素、氯化钾、肌苷及消化酶类。

(3) 保肝治疗：不(4) 宜滥用品种繁多的“保肝”药，(5) 以免加重肝脏负担，(6) 损害肝细胞功能。

2. 腹水的治疗

(1) 合理限制钠水摄入：钠的摄入量限制为0.5~0.8g/L，(2) 进水量限制在1000ml/L左右，(3) 如果有显著性低钠血症(<120mmol/L)，(4) 则应限水在500ml/d左右。

(5) 合理使用利尿剂：应用原则是：先用温和的利尿剂，(6) 后用较强的利尿剂;先单一用药，(7) 后联合用药;先少量用药，(8) 后逐渐增加剂量;先用保钾利尿剂，(9) 后用失钾利尿剂;防止水电解质紊乱。

(10) 放腹水提高胶体渗透压：静脉输注白蛋白的量按5-(11) 8g/L腹水的比例给与。

(12) 腹水浓缩回输。

3、食管胃底静脉曲张出血的治疗

⑴抢救大出血的首要措施是尽快恢复血容量，纠正低血容量性休克。

⑵降低门脉压力的药物：如：持续静脉滴注垂体后叶素(0.2-0.4u/min)或生长抑素类似物(如善宁)(25-50ug/hr)。

⑶气囊压迫：在使用前预测胃和食管囊压力，一般胃囊可缓慢充气200-250ml左右，持续压迫可达48-72hr;食管囊内压维持在35-45mmHg,持续压迫不超过24hr, 每隔6-8hr放气一次。主要并发症是吸入性肺炎和贲门破裂。

⑷内镜下硬化治疗。

⑸内镜下套扎治疗。

⑹经颈静脉肝内门腔分流术。

⑺外科治疗：经上述积极的内科系统治疗，出血仍不能控制，可采用急诊手术治疗。

自发性细菌性腹膜炎(SBP)的治疗

怀疑自发性细菌性腹膜炎的患者在得到培养结果之前就应根据经验治疗。一般开始治疗的标准为：

①具备自发性细菌性腹膜炎的临床表现或腹水中PMNL>250/ul。

②细菌性腹水，并且其蛋白浓度<10g/L。

治疗原则是：①早期合理选用广谱抗生素覆盖引起自发性细菌性腹膜炎的常见G-杆菌及G+球菌。②确保腹水药物浓度达到足够水平，不宜腹腔内给药。③避免肾毒性。④疗程通常为10-14天，但具体疗程应根据腹水中PMNL计数及腹水培养结果而定。⑤对高危患者(有SBP倾向者)，如肝硬化腹水合并消化道出血、肝性脑病、进行介入治疗的患者等可进行预防性治疗。

肝肾综合症(HRS)的治疗

由于肝肾综合症是肝硬化晚期的并发症，故应治疗基础肝病，加强综合支持治疗，保持水电解质平衡，预防可能出现或已出现的诱因，如积极预防SBP,控制腹水，避免肾毒性药物(NSAID等)。针对HRS的发病机制，主要采取纠正HRS的血液动力学异常和改善肾脏血液供应的治疗措施：

1 合理扩充血容量：应掌握扩容的量及速度，2 宜以尿量、血压、CVP作为监测指3 标，4 避免过度扩容引起心肺并发症，5 常用扩容剂为白蛋白、新鲜血浆等。

6 在扩容的基础上大量放腹水。

7 降低门脉压力的药物：血管加压素衍生物通过收缩脾脏血管，而8 间接提高肾脏的灌注压，9 改善肾脏血流;生长抑素衍生物对脾脏血液动力学也具有一定影响。

10 降低肾血管阻力的药物：如米索前列醇、小剂量多巴胺等。

11 门腔分流术：外科门腔分流术、TIPS等。

12 肾脏替代治疗。

13 原位肝移植14 术。

肝性脑病的治疗参见有关部分。

【病程观察】

一、病情观察

一般症状和体征的变化：食欲不振、腹胀、乏力、大便性状、黄疸等。

定期复查肝功能(转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血分析等)、电解质等。

腹水：①重点观察出入量情况(尿量、钠和水的限制、腹围、体重)。②定期监测血电解质和尿电解质。③定期复查B超。

食管胃底静脉曲张出血：①重点观察生命体征(脉搏、血压)。②呕血(或引流物)和黑便的量、颜色和频度;腹部体征(腹胀、肠鸣音等)。③定期检查三腔管的压迫及压力情况(是否过紧、过松，有否剑下压痛等)、及时记录并观察引流物的量、颜色。④定期监测血常规和便潜血。⑤注意观察降门脉压药物的副作用(如垂体后叶素对心脏、腹腔血管的影响)。

自发性细菌性腹膜炎：主要观察发热、腹胀、腹痛、尿量等改善情况。抗生素治疗48 hr后行腹穿检查PMNL计数和腹水培养，作为指导调整抗生素治疗的依据。并定期监测血常规及血尿电解质。

肝肾综合症：观察指标同腹水的治疗。另外，定期监测肾功能改善情况及可能的心肺并发症。

肝性脑病的治疗观察内容见有关部分。

二、疗效分析和处理

1、肝功能改善不佳：是否患者合并重症肝炎(如HBV-DNA阳性，合并重叠感染等)，患者是否严格戒酒，是否有并发症(如感染，SBP等)，并除外可能损害肝脏的药物。

7、 腹水控制不8、 满意：出入量控制是否适当，9、 是否严格限制水和/或盐的摄入，10、 利尿剂的配伍11、 和剂量是否合适，12、 是否存在严重的低蛋白血症，13、 是否合并SBP,是否有肾脏器质性病变等。

14、 食管胃底静脉曲张出血未控制：出血部位的诊断是否明确，15、 是否需要调整降门脉压药物的剂量及种类，16、 是否需要改变治疗方式，17、 患者是否存在严重的凝血功能障碍，18、 必要时补充凝血因子，19、 是否已确定内科治疗无效，而20、 需外科手术治疗。

21、 SBP感染未控制：诊断是否正确，22、 是否为继发性腹膜炎，23、 根据腹穿结果(PMNL计数及细菌培养)判断应用抗生素的种类、用量、间隔及疗程，24、 是否需要联合用药。

25、 HRS的肾功能改善不26、 理想：是否诱因未去除(如感染)，27、 是否为利尿剂用量过度，28、 是否存在严重电解质紊乱未纠正，29、 扩充血容量是否合理(需以尿量、CVP监测之)，30、 是否合并器质性肾功能损害。

【预后评估】

根据Child-Pugh分级来预测患者预后情况，并指导选择恰当的治疗方案，是否决定进行肝移植手术。