消化内科主治医师诊疗技术与常规：肝硬化

肝硬化

【诊断要点】

1.依据是否尚合并存在活动性肝炎，肝脏功能有否衰竭，门脉高压是否已经形成，临床症状及体征有较大差异。临床上常区别代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化，按2000年医学会制定的全国防治方案，其诊断要点为：

(1)代偿性肝硬化：指早期肝硬化，-般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍>35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT, y-谷氨酰转肤酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

(2)失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，-般属Child-Pugh B, C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白< 3 5 g/L, A/G< 1. 0 ,明显黄疽，胆红素>35μmol/L, ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

2.根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

(1)活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高;黄疽，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴门静脉高压征。

(2)静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疽，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。

3.肝脏功能储备的评估：为了评估肝脏功能储备是否良好以有助于判断预后及预测对手术的耐受性，多采用Child-Pugh肝功能分级方案：

【治疗方案及原则】

肝硬化的治疗是综合性的。首先应去除治疗各种导致肝硬化的病因。对于已经发生的肝硬化则给予：①-般支持疗法;②抗纤维化的治疗;③并发症的治疗。

1.去除致病因素对于已经明确病因的肝硬化，应去除病因。例如，酒精性肝硬化者必须绝对戒酒。其他病因所致肝硬化亦应禁酒;有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫治疗;对于血中乙肝标志物及HBVDNA有活动性复制者，可视情况给予抗乙肝病毒治疗。对于有先天性代谢性肝疾患者应给予相应的特殊治疗(如对肝豆状核变性进行驱铜治疗)。

2.-般支持疗法肝硬化患者往往全身营养状况差，支持疗法目的在于恢复全身情况，供给肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。

(1)休息：代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。肝硬化失代偿期应停止工作，休息乃至基本卧床休息。但长期卧床有可能导致全身肌肉废用性萎缩，影响生活质量。

(2)饮食：肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄人、充足的维生素。每日应供给热量25-35卡/公斤体重，蛋白饮食以每日1～1. 5g/kg体重为宜，其余的热量由糖类和脂肪供给(比例60：40)。可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类，食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果，必要时口服复合维生素制剂。对有肝性脑病前驱症状者，应暂时限制蛋白摄人。但长期极低蛋白饮食及长期卧床可导致肌肉总量减少，因而降低肝外组织(主要是肌肉)清除血氨的能力，反而更易发生肝性脑病。有食管静脉曲张者应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管赫膜引起出血。因肝硬化患者多有水钠储留，故应少盐饮食，尤其有腹水者更应限制钠的摄人。

3.肝硬化并发症(腹水、脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及食管胃底静脉曲张等)的治疗参见有关章节。

4.肝癌的监测和随访对于所有肝硬化患者均应进行原发性肝癌的监测和随访。根据国内外经验，-般应至少每4-6个月进行-次肝脏B超检查及血清甲胎蛋白测定。