内科诊疗常规：绿脓杆菌肺炎

绿脓杆菌肺炎(pyocyanic pneumonia)是由铜绿假单胞杆菌，又称为绿脓杆菌所引起的肺部炎症。为一种严重而又常见的医院内感染，治疗困难，病死率高。

【病原学】

1.绿脓杆菌属假单胞菌属，革兰染色阴性。无夹膜或芽胞，为专性需氧菌，生长要求不高。铜绿假单胞杆菌是人类致病的主要致病菌。

2.绿脓杆菌可产生水溶性色素绿色素和荧光素，典型病人的痰为翠绿色。

3.绿脓杆菌广泛分布于自然界。正常人皮肤、肠道及口腔均可带菌或寄生，为条件致病菌，是医院内感染常见的致病菌。

【病理】

由气道吸入的绿脓杆菌性肺炎的病理特征是典型的支气管肺炎。镜下为支气管周围的斑片状出血灶和小脓肿形成，并有炎症细胞的浸润。少有血管壁的侵蚀或胸膜渗出，脓胸形成更少。

血源性感染者病灶主要分布在下肺叶及上肺叶下部。有两种不同的病理类型：一种为界限不太清楚的出血灶，常见于胸膜下。镜下见肺泡出血、水肿，其间含有多量细菌，但缺少炎性细胞反应，严重部位可见肺泡坏死。另一种类型肉可见分散在肺实质的棕黄色脐形结节，多见于中小肺动脉周围，在镜下呈中心型凝固坏死，有多量细菌，但炎性细胞不多。在这些区域中小型肺动静脉的外膜和中层可见明显的细菌侵蚀，并有血管壁的透明样变性及肌细胞和内皮细胞的胞核收缩。

【诊断】

(一)临床表现

1.本病多见于老年、有免疫功能障碍或人工气道的住院患者。多发生在有严重基础疾病的患者。

2.起病急慢不一，血源性感染者可突发寒战、高热、咳嗽，翠绿色或黄色痰，重度中毒症状如烦躁不安等，重症患者较快出现呼吸衰竭和休克。

3.体检呈重病容，可有气急发绀。重症患者可有血压下降或休克。

4.肺部体征与一般肺炎相同。啰音多为散在性，部分出现肺部实变体征。

(二)实验室检查

1.白细胞总数正常或稍有增高及分类核左移。白细胞总数可高达10×109～20×109/L。

2.病原学检查：取血、痰和加用保护套管的纤支镜或经环甲膜气管穿刺吸取的下呼吸道分泌物培养(最宜在使用抗生素以前采取标本)。血培养对血源性感染者可为阳性。多次痰培养为绿脓杆菌，其菌落数大于107cfu/ml，并经涂片染色作形态鉴定及生化试验可证实。 3.血清中绿脓杆菌外毒素A抗体阳性及特异性脂多糖滴度增高。

(三)X线检查

胸片呈双侧多发散在斑片或结节影，其间可见小透亮区。小结节影可迅速融合为较大的片状实变影，有的可见空腔，有时有少量胸液渗出。

(四)鉴别诊断

与其他细菌陛肺炎和肺脓肿鉴别。

【治疗】

1.抗菌药物的治疗：选用敏感有效的抗生素是治疗的中心环节。目前对绿脓杆菌有效的药物有三类：β一内酰胺类(亚胺硫霉素、头孢噻甲羧肟即头孢他啶、复达欣及氧哌嗪青霉素、氨曲南等)、氨基糖甙类(丁胺卡那、妥布霉素)和氟喹诺酮类(环丙沙星及氧氟沙星)。

2.积极治疗基础疾病。

3.对症及支持治疗。

【预后】

本病预后凶险，因其多为院内感染，且对多种抗生素耐药，治疗困难。病死率约为50%，血源性感染者可高达80%。