2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点：二尖瓣狭窄

　　二尖瓣狭窄

　　二尖瓣狭窄

　　正常二尖瓣口面积约4～6cm ²

　　瓣口面积＜2cm ² 时就有血流动力学障碍。

　　轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm ²

　　中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm ²

　　重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm ²  

　　1.病因

　　(1)风湿热(最常见，占50%)，2/3为女性。

　　(2)反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。

　　(3)其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。

　　二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大

　　临床表现要点

　　左房大

　　肺淤血

　　肺动脉高压

　　右室大

　　右心衰

　　1.代偿期　仅有体征，无任何症状，或仅在劳力活动时出现气促、咳嗽。

　　2.左房衰竭期　主要表现为肺瘀血症状，如劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血，可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。亦可有大咯血，是由于支气管静脉曲张破裂所致。声音嘶哑见于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致。

　　3.右室衰竭期　右心衰竭症状。

　　4.并发症　急性肺水肿症状、心律失常症状、栓塞症状

　　女性，28岁，风心病二尖瓣狭窄。经常出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，经内科治疗后，上述症状逐渐减轻，但有食欲不振、肝区疼痛、水肿。这提示

　　A.二尖瓣狭窄肝动脉栓塞

　　B.二尖瓣狭窄左心功能不全

　　C.合并二尖瓣关闭不全

　　D.合并主动脉瓣病变

　　E.二尖瓣狭窄进入右心受累期

　　【答案】E

　　体征：

　　1.心脏体征：

　　视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移

　　触诊：心尖部舒张期震颤

　　叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）

　　听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。

　　梨形心：

　　梨形心脏见于

　　A.主动脉瓣狭窄

　　B.二尖瓣狭窄

　　C.肺动脉瓣狭窄

　　D.三尖瓣狭窄

　　E.动脉导管未闭

　　【答案】B

　　Graham Steell杂音：

　　二尖瓣狭窄--肺动脉高压--肺动脉扩大--肺动脉瓣关闭不全

　　严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早中期杂音，(graham-steell杂音)

　　记忆窍门：二狭哥

　　Austin-Flint杂音 ：

　　在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。

　　【1～4题共用选项】

　　A 肝脏收缩期搏动

　　B Graham-Steell杂音

　　C Austin-Flint杂音

　　D 收缩中、晚期喀喇音

　　E 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音

　　1. 动脉导管未闭

　　【答案】E

　　2. 梅毒性心脏病

　　【答案】C

　　3. 二尖瓣狭窄

　　【答案】B

　　4. 二尖瓣脱垂

　　【答案】D

　　注：梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不全

　　[临床表现]

　　2.全身体征：

　　① 二尖瓣面容

　　② 右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性、下肢浮肿。

　　右心衰临床表现

　　[实验室与器械检查]

　　超声心动图检查 ——城墙样

　　1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大;

　　2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限;

　　3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积;

　　4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。(二尖瓣狭窄---房颤---血栓)

　　心超：M型“城墙样”改变

　　(最敏感、最可靠)

　　M型“城墙样”改变

　　二尖瓣狭窄

　　左房、左心耳血栓

　　小结：二尖瓣型P波与肺性P波

　　右房大：肺性P---P高

　　左房大：二尖瓣P---P宽

　　胸片

　　右前斜位见食管向后移位，系左房扩大所致。

　　左前斜位见左主支气管上移，右心缘可见双房影像。

　　肺瘀血时可见肺门阴影加重，肺下部血管影减少，上部血管影增多，间质肺水肿时可见Kerley B线。

　　梨形心

　　右前斜位食管向后移位

　　下列为二尖瓣狭窄左房增大的X线表现，除了

　　A.后前位见左心缘变直

　　B.右心缘有双心房影

　　C.左前斜位见左房使左主支气管上抬

　　D.右前斜位见食道下段后移

　　E.后前位见上腔静脉突出

　　【答案】E

　　[诊断与鉴别诊断]

　　诊断要点：

　　1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音

　　2.左心房扩大(X线或心电图)

　　3.超声心动图可确诊

　　[并发症]

　　一、心房纤颤：相对早出现

　　二、急性肺水肿：重度二窄时,严重

　　三、血栓栓塞

　　四、右心衰竭：晚期常见

　　五、感染性心内膜炎

　　六、肺部感染：常见

　　风湿性心脏病，二尖瓣狭窄最严重的并发症是

　　A.心房纤颤

　　B.体循环栓塞

　　C.急性肺水肿

　　D.右心室衰竭

　　E.感染性心内膜炎

　　【答案】C

　　治疗原则

　　内科治疗

　　1.病因治疗与预防风湿病复发。

　　2.限制体力活动、定期复查。

　　3.避免诱发急性肺水肿的因素，如输液速度过快或量过多;纠正心律失常;预防与积极控制感染等。

　　4.并发症的治疗。

　　介入性治疗(经皮球囊瓣膜扩张成形术)：适用于单纯二尖瓣狭窄，能听到开瓣音

　　为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。其适应证是：风心病二尖瓣中度狭窄者，不伴二尖瓣关闭不全、无活动风湿与血栓形成者，瓣叶(尤其是前叶)活动度好，无明显钙化，瓣下结构无明显增厚。

　　外科治疗

　　1.二尖瓣分离术有闭式分离术与直视分离术。适用于单纯狭窄、无明显瓣膜钙化、瓣叶柔软，无活动风湿者。

　　2.人工瓣膜置换术适用于瓣膜病变严重者如瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、无弹性的漏斗形二尖瓣狭窄，或合并明显的关闭不全，分离术后再狭窄者。

　　女性，40岁，患风湿性心脏病多年，近1～2年来活动时心慌气短，少量咯血，超声心动图示二尖瓣口面积<1.5 cm2，心尖部可闻开瓣音，无活动风湿的临床及化验指征。该患者最佳的治疗方案是

　　A.预防呼吸道感染，避免体力活动

　　B.经皮球囊二尖瓣成形术

　　C.人工瓣膜置换术

　　D.地高辛治疗

　　E.利尿剂治疗

　　【答案】B