2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:主动脉夹层

　　主动脉夹层

　　概念

　　主动脉夹层指主动脉内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病。

　　病因与发病机制

　　多数由于主动脉囊性中层坏死或退行变性，是造成夹层裂口的先决条件。(内因)

　　高血压可以促使动脉夹层的发展，但血压波动的幅度是导致分裂的主要因素。(外因)

　　多见于高血压病人，亦可见于动脉粥样硬化、先天性疾病(Marfan综合征、主动脉狭窄、主动脉瓣二尖瓣畸形)等，严重主动脉外伤、炎症、妊娠末期等均引起主动脉夹层。

　　病理

　　根据夹层病变部位可将主动脉夹层分为三型(DeBakey分型)：

　　Ⅰ型：夹层起自升主动脉，并延伸至降主动脉。

　　Ⅱ型：夹层局限于升主动脉。

　　Ⅲ型：夹层起自降主动脉并向远端延伸。

　　DeBakey

　　Ⅰ型

　　夹层起自升主动脉，并延伸至降主动脉

　　DeBakey Ⅱ型

　　夹层局限于升主动脉

　　DeBakey Ⅲ型

　　夹层起自降主动脉并向远端延伸

　　临床表现

　　症状

　　1.疼痛　突感胸部疼痛，呈刀割或撕裂样疼痛，难以忍受，并向胸前及背部放射，随着夹层所累及的范围可以延至腹部、下肢、臂及颈部。

　　2.高血压　多数病人既往有高血压，起病后剧烈疼痛，血压可增高，如外膜破裂出血则血压降低。

　　3.神经症状　夹层延伸至主动脉分支、颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。

　　4.压迫症状

　　(1)压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹痛、黑便等。

　　(2)压迫颈交感神经节，引起霍纳(Horner)综合征。

　　(3)压迫喉返神经致声音嘶哑。

　　(4)压迫上腔静脉致上腔静脉综合征。

　　(5)压迫肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。

　　体征

　　1.病变累及主动脉根部时，主动脉瓣的支架结构受损，可致主动脉瓣关闭不全，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，脉压增大。由于急性主动脉反流可以引起心力衰竭。

　　2.脉搏减弱或消失，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或由内膜裂片堵塞。

　　3.夹层破裂入心包腔可引起心包填塞，可有心包摩擦音。

　　4.胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触及搏动性肿块。

　　5.夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液。

　　辅助检查

　　心电图：非特异性ST-T波改变。

　　超声心动图：诊断Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层最简便有效。

　　CT与磁共振检查：可清楚显示被撕裂的内膜片和主动脉夹层真假二腔，诊断准确率>90%。

　　诊断主动脉夹层最简便有效的检查是(　)。

　　A.胸片

　　B.心电图

　　C.核磁共振成像

　　D.多普勒超声

　　E.心肌酶

　　答案：D

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：依据突发剧烈胸痛、血压异常和相关系统症状、体征疑诊本病，确诊有赖于超声心动图、CT及磁共振的影像学特点。

　　鉴别诊断

　　1.急性心肌梗死：

　　2.急腹症

　　治疗

　　急性期紧急处理：卧床、监测生命征和血管受累征象、忌用抗凝或溶栓治疗。

　　药物治疗：

　　1.镇痛：吗啡和镇静剂。

　　2.降压治疗：采取静脉给药，将收缩压降至100～120mmHg，多使用硝普钠、乌拉托尔等

　　3.减弱心肌收缩力：β受体阻滞剂、钙拮抗剂。

　　外科治疗指征

　　1.近端主动脉夹层，已破裂或濒临破裂的主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全者。

　　2.内科药物治疗无效，主动脉夹层仍在继续发展者。

　　3.主动脉大分支受累或闭塞，引起脏器功能障碍危及生命者。

　　4.主动脉夹层并发胸、腹、心包积血、出血不能控制者。(急诊手术)

　　主动脉夹层并发胸、腹、心包积血、出血等症最佳治疗方案为(　)。

　　A.积极内科保守治疗

　　B.急诊手术

　　C.积极内科治疗后效果欠佳者可考虑手术治疗

　　D.内科保守治疗的同时，密切观察有无向Ⅲ型转化的可能，如有转化趋势，此时需手术

　　E.Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层转化为Ⅲ型后方考虑

　　答案：B

　　男性，46岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1小时不缓解。查体：血压200/11O mmHg(26.7/14.7 kPa)，心率90次/min，心(-)，两肺(-)，心电图：左室高电压伴V4～V6 ST段压低O.1 mV。最可能的诊断是(　)。

　　A.冠心病、心绞痛

　　B.冠心病、心肌梗死

　　C.肺动脉栓塞

　　D.气胸

　　E.主动脉夹层

　　答案：E