2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:胸腔积液

　　胸腔积液

　　教学内容和基本要求(掌握)

　　(1)发病机制

　　(2)临床表现及辅助检查

　　(3)诊断与鉴别诊断

　　(4)治疗

　　掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理

　　概述

　　内科住院患者10%伴有胸腔积液

　　呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关

　　胸腔积液是最常见的胸膜疾病

　　美国估计年发病数134万

　　我国年发病数约672万

　　美国胸腔积液年发病情况

　　定义

　　胸腔积液：全身或局部因素使胸膜腔内的液体生成过快或吸收过缓造成的胸膜腔内液体积聚，简称胸水。

　　胸膜

　　胸膜腔解剖示意图

　　胸水循环机制模示图

　　临床表现

　　实验室和特殊检查

　　影像学检查

　　X线检查

　　超声检查

　　诊断性胸腔穿刺和胸水检查(常规、生化、病原、细胞学和活检)

　　影像学检查

　　影像诊断

　　X线：右侧肺野一致性密度增高影，上缘呈外高内低的弧形影

　　胸部X线：少量积液：X线仅见肋膈角变钝

　　胸部X线：中量积液：外高内低的弧形积液影;液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。

　　胸部X线：大量积液：外高内低的弧形液影;超过下肺野范围可视为大量。

　　胸部X线：包裹性积液：边缘光滑饱满，不随体位而变动，近肺侧边缘略凸出。

　　B超的价值

　　定位

　　观察胸膜腔的病变

　　引导穿刺、活检

　　诊断性胸腔穿刺和胸水检查

　　外观 常见疾病

　　1.洗肉水样或血样 1.肿瘤、结核和肺栓塞

　　2.巧克力色 2.阿米巴肝脓肿

　　3.乳状胸水 3.胸导管破裂

　　4.黑色胸水 4.曲霉感染

　　5.恶臭味 5.厌氧菌感染

　　6.黄绿色 6.风湿关节炎

　　细胞检查

　　红细胞数:多见于肿瘤、肺栓塞和结核性胸膜炎。

　　中性粒细胞增多:炎症急性期,肺炎旁胸水

　　淋巴细胞:恶性胸水和结核所致

　　pH显著降低：肿瘤、脓胸、食管破裂等。pH<7.0，仅见于脓胸及食管破裂导致的积液。

　　葡萄糖显著降低：肿瘤、脓胸、类风湿关节炎。

　　酶

　　LDH：反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，炎症越明显。>500IU/L常提示恶性肿瘤或胸水合并细菌感染

　　ADA增高：存在L内，>45u/L强烈提示结核胸膜炎

　　CEA:癌胚抗原，恶性早期高，比血清更显著

　　胸水细胞学和胸膜活检

　　对病因的诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。

　　脓胸或有出血倾向者不宜做活检

　　胸腔镜或开胸活检

　　对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检

　　支气管镜

　　对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查

　　诊断性胸腔穿刺和胸水检查

	漏出液	渗出液
原因	非炎症所致	炎症、肿瘤或物理、化学刺激
外观	淡黄、浆液性	不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性
透明度	透明或微浑	多浑浊
比重	＜1.018	＞1.018
LDH	＜200IU	＞200IU, ＞500U/L化脓或恶性肿瘤
积液/血清LDH	＜0.6	＞0.6
蛋白质定量	25g/L以下	30g/L以上
积液/血清总蛋白比值	＜0.5	＞0.5
细胞计数	常＜100×106/L	常＞500×106/L
细胞分类	以淋巴、间皮细胞为主	中性提示化脓，淋巴提示结核
有核细胞	＜100×106/L	＞500×106/L;脓胸＞10 000×106/L
ADA	阴性	＞45u/L强烈提示结核胸膜炎

　　诊断性胸腔穿刺和胸水检查

	良性胸腔积液	恶性胸腔积液
胸水外观	多呈草黄色,偶见血性	血性多见,也可草黄色
胸水pH	常<7.30	常>7.40
胸水葡萄糖含量	<60mg%（3.33mmol/L）	>60mg%（3.33mmol/L）
胸水LDH（乳酸脱氢酶）	<500IU/L	>500IU/L
胸水LDH/血清LDH	<3	>3
LDH同工酶LDH2	ˉ
胸水CEA（癌胚抗原）	<20ug/L	>20ug/L

　　诊断与鉴别诊断

　　三步骤：

　　生化检查——目前常采用的Light标准为：

　　①胸水/血清蛋白>0.5;

　　②胸水/血清LDH>0.6;

　　③胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3.

　　如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。该标准敏感性高，特异性略差。

　　几种常见病因所致胸腔积液的特点

　　1.结核性胸膜炎(详见)

　　2.癌性胸水

　　常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。

　　典型表现为血性胸水、增长迅速。

　　胸水肿瘤标志物检查：CEA常为阳性，且可高于血清的水平。

　　ADA常小于40IU/L。

　　抗炎和抗结核治疗无效

　　恶性胸腔积液的瘤细胞检查及胸膜活检：确诊

　　3.肺炎旁胸腔积液

　　约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液，但只有少数患者需要进行闭式引流。

　　病因表现：肺实质的浸润影、肺脓肿、支扩

　　发热、咳嗽、咳痰和胸痛

　　血常规检查：WBC+N+核左移

　　感染未控制，形成脓胸

　　脓胸特点：

　　致病菌：金葡菌、化脓链球菌、大肠杆菌

　　常合并厌氧菌感染

　　急性：高热、胸痛等

　　慢性：慢性消耗、杵状指、胸膜增厚、胸廓塌陷

　　胸水检查：病原菌

　　注意：中性粒细胞由于酸性环境和低氧自溶，细胞数可以明显降低

　　4.其他类型胸腔积液

　　(1)乳糜胸

　　病因：创伤和淋巴瘤造成胸导管破裂

　　特点：胸水中含大量甘油三酯，淋巴细胞比例增加。

　　下胸段胸导管破裂表现为左侧胸水

　　上胸部胸导管破裂表现为右侧胸水

　　乳糜胸：乳糜胸胸水中甘油三酯的水平显著增加，并且没有胸膜肥厚、粘连;

　　结核性胸膜炎：胸水中胆固醇含量增高，并且常有明显的胸膜肥厚和胸廓塌陷

　　(2)心源性疾病所致胸水

　　是漏出液中最常见病因

　　常为双侧胸水

　　左心衰竭是胸水发生的主要原因。

　　治疗

　　一、 结核性胸膜炎

　　1.一般治疗

　　2.抗结核治疗：

　　初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR

　　初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR

　　3.胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。避免形成包裹和粘连。

　　4.糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗结核基础上

　　5.支持治疗

　　胸腔穿刺注意事项

　　首次抽液不超过 700 ml

　　以后抽液量不超过 1000 ml/次

　　过多或过快抽液可能诱发肺水肿

　　肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂

　　胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射

　　二、肺炎旁胸腔积液

　　单纯性肺炎旁胸腔积液——抗感染治疗

　　复杂性肺炎旁胸腔积液——进展为脓胸或已经发生脓胸，引流

　　引流的指征：染色或培养阳性，或pH<7.20;胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/L时也应考虑引流。

　　上述检查阳性提示患者将进展为脓胸或已经发生脓胸，为复杂性肺炎旁胸腔积液，否则为单纯性肺炎旁胸腔积液

　　脓胸+胸膜肥厚和胸廓塌陷：手术治疗

　　三、 癌性胸腔积液

　　1.包括原发病和胸腔积液的治疗。

　　2.原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗

　　3.胸腔积液的治疗：引流+生物化学性胸膜固定术

　　四、乳糜胸

　　处理原发病，保守治疗胸膜固定以及手术结扎胸导管等。

　　五、心源性疾病所致胸水

　　通过控制原发病可以对胸水进行有效的治疗。