2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:支气管哮喘

　　支气管哮喘

　　概念

　　由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞)和细胞组分参与的起到慢性炎症

　　慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息

　　出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解

　　气道慢性炎症, 气道高反应性和可逆性气流受限的关系

　　病因 ：多基因遗传，环境因素。

　　不能治愈，可以控制发作。

　　初发可在任何年龄，半数在12岁以前。

　　慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病。

　　可逆性气流受限是本病的特点。

　　可经自行或治疗缓解。

　　根据变应原吸入后哮喘发生的时间

　　(1)速发型：立即发生，2h缓解

　　(2)迟发型：6h发病，持续几天

　　(3)双相型：

　　发病机制

　　

　　临床表现

　　反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。(发作性胸闷和咳嗽)常在夜间和或清晨发作。

　　咳嗽唯一症状 → 变异型哮喘

　　运动性哮喘,

　　发作时通气过度：呼吸性碱中毒（PH↑，PaO ₂ 、PaCO ₂  均下降 ）；病情再加重CO ₂ 升高 ，

　　呼酸加代酸

　　哮喘急性发作严重度分级

　　血气分析

　　寂静胸、奇脉、胸腹反常运动、神志不清

　　实验室检查

　　(一)血液检查：嗜酸性粒细胞增高

　　(二)呼吸功能检查

　　呼吸功能检查

　　(1)支气管激发试验或运动试验

　　FEV1下降≥20%，

　　(2)支气管舒张试验

　　(经吸入β2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml)。

　　(3)PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%

　　峰流速仪：

　　(三)动脉血气

　　PH↑ ，PaO2、PaCO2 均下降

　　严重： 呼酸加代酸

　　(四)胸部X线检查

　　发作时两肺透亮度增加

　　(五)特异性变应原检测

　　皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查，

　　变态反应状态，

　　了解诱发哮喘的过敏原和种类。

　　检查

　　20激发12扩张

　　诊断

　　(一)诊断依据

　　1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。

　　2.发作时散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。

　　3.治疗后症状可缓解或自行缓解。

　　(二)分期

　　急性发作期

　　非急性发作期(慢性持续期)是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状。

　　临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

　　鉴别诊断

　　(一)心源性哮喘

　　心源性哮喘支气管哮喘

　　病史心脏病史哮喘病史

　　症状咳粉红色泡沫痰干咳

　　体征可有湿性啰音，可有奔马律双肺布满哮鸣音

　　X线心脏增大，肺淤血表现两肺透亮度增加

　　特效药物吗啡或氨茶碱雾化β2肾上腺素受体激动剂或

　　静脉注射氨茶碱

　　禁忌药物肾上腺素吗啡

　　(二)COPD

　　多见于中老年人，有慢性咳嗽史。部分患者喘息常年存在，可间断加重，可有肺气肿征和湿性啰音。可合并哮喘。

　　(三)支气管肺癌

　　中央型肺癌：进行性加重的呼吸困难和喘鸣，常无诱因，伴咯血。

　　X线胸片、CT、纤支镜等可明确诊断。

　　并发症

　　包括气胸、纵隔气肿、肺不张。

　　长期发作和反复感染可并发慢支、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。

　　治疗

　　哮喘需要综合的管理

　　控制药物

　　(1)吸入型糖皮质激素(ICS)：

　　(2)白三烯调节剂：

　　(3)吸入型长效β2受体激动剂(LABA)

　　(4)茶碱：

　　(5)全身糖皮质激素

　　(6)抗IgE抗体：

　　(1)吸入型糖皮质激素(ICS)：

　　抑制炎症细胞的活化和迁移、细胞因子

　　的生成，炎症因子的释放

　　最有效的抗炎药物

　　代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等

　　副作用有：口干、口咽念珠菌感染、声音嘶哑等

　　(2)白三烯调节剂：

　　代表药物：孟鲁司特。

　　作用：抗炎、轻度扩张作用，

　　轻度哮喘的控制药物 。

　　阿司匹林哮喘对该药反应良好。

　　效果：单独作为控制药物疗效不如ICS，

　　对于中重度哮喘，与ICS联合使用，可减少ICS剂量。

　　(3)吸入型长效β2受体激动剂(LABA)：

　　作用：减少

　　代表药物：沙美特罗和福莫特罗。

　　注意事项：LABA不能减轻哮喘的气道炎症，

　　故不作为单一治疗药物。

　　当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时，

　　首选ICS与LABA联用。

　　(4)茶碱：

　　抑制磷酸二酯酶;增加呼吸肌收缩;抗炎。

　　作为控制药物疗效有限，

　　与糖皮质激素联用具有协同作用，

　　但疗效不如附加LABA。

　　(5)全身糖皮质激素：未控制的重度哮喘患者可能需要长期(>2周)口服糖皮质激素，但必须注意使全身副作用最小化。

　　(6)抗IgE抗体：限于治疗血IgE水平增高者，适应证为经ICS治疗未达到控制的重度变态反应性哮喘。

　　缓解药物

　　(1)吸入型速效β2受体激动剂：物

　　(2)全身糖皮质激素

　　(3)抗胆碱能药物

　　(4)茶碱类

　　(5)短效口服β2受体激动剂：不能吸入药

　　(1)吸入型速效β2 受体激动剂：

　　用于缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛

　　常用：沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂。

　　当急性加重，疗效不理想时，需短期口服糖皮质激素。

　　(2)全身糖皮质激素：可防止哮喘急性发作加重，降低死亡率。

　　(3)抗胆碱能药物：异丙托溴铵

　　作用：

　　气雾剂作用慢，持续时间长。

　　与β2联合吸入协同，尤其夜间哮喘及多汗

　　长期吸入可改善COPE)患者的症状，增加深吸气量，

　　改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量。

　　(4)茶碱：

　　短效茶碱可缓解哮喘症状。

　　控释茶碱作用时间长，副作用少，可控制哮喘的症状，

　　尤其是夜间症状。

　　静脉注射用于重、危症哮喘。

　　血茶碱浓度>5mg/L即有治疗作用;

　　>15mg/L时不良反应增加。

　　(5)短效口服β2受体激动剂：

　　适用于少数不能应用吸入药物

　　急性发作期治疗

　　治疗的目：

　　尽快缓解症状;

　　解除气流受限和低氧血症;

　　预防恶化或再次发作

　　发作时的治疗

　　1.氧疗　使动脉血氧饱和度≥90%

　　2.支气管扩张

　　轻度：定时吸入糖皮质激素;出现症状间断吸入短效β2

　　中度：规律吸入β2或联合抗胆碱能药;或口服长效β2

　　重度：静点糖皮质;持续雾化吸入β2

　　神志不清???

　　3.机械通气

　　呼吸表浅有暂停现象

　　神志不清或昏迷

　　呼吸肌疲劳

　　充分氧疗后PaO2<60mmHg，或PaCO2≥45mmHg

　　4.抗生素　有感染征象者给予抗生素治疗。

　　非急性发作期的治疗

　　初始治疗：未治疗的哮喘患者，

　　从第2级开始治疗;

　　症状明显，哮喘未控制，从第3级开始治疗

　　下列疾病中，最有可能于凌晨反复出现咳嗽和气短症状的是

　　A.慢性支气管炎

　　B.支气管哮喘

　　C.肺结核

　　D.支气管扩张

　　E.慢性肺脓肿

　　【答案】B

　　支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是：

　　A.胸廓饱满

　　B.肋间隙增宽

　　C.触诊胸部语颤减弱

　　D.叩诊胸部过清音

　　E.听诊两肺广泛哮鸣音

　　【答案】E

　　女，45岁，间断干咳3年。无低热、咯血等，反复抗生素治疗无效。查体无明显阳性体征。胸部X线片未见明显异常。可能的诊断是：

　　A.咳嗽变异性哮喘

　　B.慢性支气管炎

　　C.支气管结核

　　D.支气管扩张

　　E.支原体肺炎

　　【答案】A

　　27岁，反复发作性干咳、喘息10年，再次发作加重7天入院。入院查体：T37℃、P120次/分、R 36次/分、Bp100/70 mmHg。话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，动脉血气示pH 7.51，PaCO2 29.6mmHg、PaO2 48mmHg、HCO-3 25mmHg。FEV1/FVC%为43%。最可能的诊断是

　　A.喘息型支气管炎迁延期

　　B.支气管哮喘非急性发作期

　　C.支气管哮喘急性发作期

　　D.喘息型支气管炎急性发作期

　　E.喘息型慢性支气管炎缓解期

　　【答案】C

　　女，32岁，间断喘息5年，无明显规律，发作间期无不适，此次因“气喘6小时”来院，查体，T36.8℃，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，呼气相明显延长，未闻及哮鸣音，血常规WBC 8.3×109/L，N 0.75，该患最可能的诊断是：

　　A.慢性支气管炎

　　B.支气管哮喘

　　C.心源性哮喘

　　D.过敏性肺炎

　　E.肺栓塞

　　【答案】B

　　男性，35岁，因支气管哮喘发作住院治疗一周，症状得到控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时考虑可能有

　　A.支气管哮喘急性发作

　　B.肺不张

　　C.继发感染

　　D.心力衰竭

　　E.自发性气胸

　　【答案】E

　　支气管哮喘的本质是

　　A.一种自身免疫性疾病

　　B.气道慢性炎症

　　C.支气管平滑肌可逆性痉挛

　　D.支气管平滑肌内β2受体功能低下

　　E.肥大细胞膜上的M胆碱能受体功能亢进

　　【答案】B

　　支气管哮喘发作时最常见的血气改变是

　　A.pH值上升，PaO2下降，PaCO2降低

　　B.pH值上升，PaO2下降，PaCO2上升

　　C.pH值下降，PaO2下降，PaCO2降低

　　D.pH值下降，PaO2下降，PaCO2上升

　　E.pH值正常，PaO2下降，PaCO2上升

　　【答案】A