2020妇产科主治医师考试《专业知识》知识点：分娩的临床经过及处理

分娩的临床经过及处理

　　一、先兆临产

　　1.假临产——短、弱、无效、夜间出现、可被镇静药抑制

　　2.胎儿下降感——进食量增多、呼吸较轻快

　　3.见红——分娩发动前24～48小时内

　　是分娩即将开始比较可靠的征象

　　二、临产的诊断

　　临产开始的标志为

　　1.规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟。

　　2.伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张。

　　3.胎先露部下降。

　　4.用强镇静药物不能抑制宫缩。

　　三、产程分期

　　四、第一产程的临床经过及处理

　　(一)临床表现

　　1.规律宫缩(阵痛)

　　2.宫口扩张

　　3.胎头下降

　　4.胎膜破裂

　　(二)产程必须观察项目和处理

　　——监测产程的进展，描记产程图，使产程进展一目了然。

　　1.监测子宫收缩情况

　　>>监测方法包括：腹部触诊、仪器监测

　　>>注意：10分钟内出现3～5次宫缩，即为有效产力;

　　10分钟内>5次宫缩，定义为宫缩过频。

　　2.监测宫口扩张

　　扩张速度：

　　①潜伏期——为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。

　　②活跃期——为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4～5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全(10cm)。

　　注意：

　　>>此期宫口扩张速度应>0.5cm/h。

　　>>此期胎头下降加快，平均每小时下降0.86cm。

　　监测方法：经阴道指诊检查。

　　Bishop评分——法判断宫颈成熟度，估计试产的成功率。

　　满分为13分，>9分均成功，7～9分的成功率为80%，4～6分的成功率为50%，<3分均失败。

　　3.监测胎头下降

　　方法一：从下边摸…

　　注 意

　　·坐骨棘平面——是判断胎头下降高低的参照

　　·胎头颅骨最低点——是判断胎头下降高低的标志

　　平坐骨棘平面时，以“S=0”表达

　　坐骨棘以上为“S=-1、-2…”

　　坐骨棘以下为“S=+1、+2…”

　　方法二：从上边摸…“国际五分法”

　　4.胎膜破裂(破膜)

　　(二)胎心监测：

　　①听诊器听取：胎心应在宫缩间歇期听诊，随产程进展适当增加听诊次数。

　　②使用胎儿监护仪：高危妊娠或怀疑胎儿受累、羊水异常时建议连续电子胎心监护。

　　(三)母体观察和处理

　　1.精神安慰

　　2.血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。

　　3.饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动，有助于缩短第一产程。

　　4.排尿与排便：应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。

　　五、第二产程的临床经过及处理

　　(一)临床表现

　　1.自然破膜、人工破膜

　　2.宫缩增强、排便感

　　3.胎头拨露

　　4.胎头着冠

　　5.胎儿娩出

　　(二)第二产程的观察及处理

　　1.密切监测胎心：应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩间歇期且至少听诊30～60秒。有条件者建议连续电子胎心监护。

　　2.密切监测宫缩：第二产程宫缩持续时间可达60秒，间隔时间1～2分钟。

　　3.阴道检查：每隔1小时或有异常情况时行阴道检查——胎方位、胎头下降、胎头产瘤及胎头变形情况。

　　2.指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

　　4.接产

　　(1)接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作分娩准备。

　　消毒顺序：大阴唇→小阴唇→阴阜→大腿内上1/3→会阴及肛门周围。

　　(2)接产要领：

　　接生者在产妇分娩时协助胎头俯屈，控制胎头娩出速度，适度保护会阴，让胎头以最小径线(枕下前囟径)缓慢通过阴道口，减少会阴严重撕裂伤风险。

　　(3)会阴撕裂的诱因：

　　会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快均易造成会阴撕裂。

　　(4)限制性会阴切开：

　　指征：不应对初产妇常规会阴切开，当出现下列情况时才考虑会阴切开术：会阴过紧或胎儿过大，估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者。

　　切开时机：一般在胎头着冠时切开，可以减少出血，或决定手术助产时切开。

　　(5)会阴切开术：

　　1)会阴侧切开术：会阴后联合中线向左向后45°剪开会阴，长4～5cm;

　　2)会阴正中切开术：垂直剪开2cm。

　　优点：剪开组织少、出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微、切口愈合快;

　　缺点：有自然延长撕裂至肛门括约肌的危险。胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。

　　(6)接产步骤

　　◆注意事项：

　　1.腹压与宫缩配合：若宫缩强，呼气消除腹压;若宫缩弱，屏气增强腹压;

　　2.胎头娩出后：先以左手挤出口鼻内黏液和羊水，再娩出胎肩，以防吸入。

　　3.胎儿娩出后用器皿置于产妇臀下计量产后失血量。

　　◆脐带绕颈的处理

　　1.绕颈一周且较松

　　(1)将脐带顺肩部推上

　　(2)把脐带从头上退下

　　2.绕颈两周或过紧

　　(1)用两把止血钳夹住，从中间剪断

　　(7)延迟脐带结扎：

　　推荐对早产儿(<37周)娩出后延迟脐带结扎至少60秒，有利于胎盘血液转运至新生儿，增加新生儿血容量、血红蛋白含量，有利于维持早产儿循环的稳定性并可减少脑室内出血的风险。

　　六、第三产程的临床经过及处理

　　——由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。

　　(一)临床表现

　　胎盘剥离的征象：

　　·宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;

　　·剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长 ;

　　·阴道少量流血;

　　·接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

　　◆注意事项

　　确定、一定、以及肯定——胎盘已经剥离——才可用手轻拉脐带以协助胎盘娩出;

　　若胎盘尚未剥离或剥离不全——决不可牵拉脐带——否则可能导致子宫内翻。

　　(二)第三产程的处理

　　确认剥离后，握压(左手)→轻拉(右手)→旋转(双手)

　　◆怎样预防产后出血?

　　情况1：有产后出血高危因素的产妇——可在胎儿前肩娩出时静脉注射缩宫素10～20U;也可在胎儿娩出后立即经静脉快速注入含缩宫素10U的0.9%氯化钠注射液20ml，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。

　　情况2：若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时——应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静脉注射子宫收缩剂增强宫缩，仍不能使胎盘排出则行手取胎盘术。

　　情况3：胎盘娩出后出血较多时——可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱，并将缩宫素20U加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

　　手取胎盘

　　◆新生儿Apgar评分方法?意义?

　　体征出生后一分钟内评分(一评)

　　0分1分2分

　　心率0<100次/分≥100次/分

　　呼吸0 浅慢，不规则佳，哭声响亮

　　肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好

　　喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心

　　皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身粉红

　　总分10 分

　　总分诊断 复苏措施

　　0～3分 重度窒息(苍白窒息) 紧急气管插管、给氧

　　4～7分 轻度窒息(青紫窒息) 清理呼吸道、人工呼吸、给氧

　　8～10分 正常 ——

　　Apgar评分时间意义

　　出生后1分钟 反映宫内缺氧情况

　　出生后5分钟 反映复苏效果，与预后密切相关

　　出生后10分钟 直至连续2次评分≥8分，才能停止复苏

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