2019年妇产科主治医师考试专业知识考点：不孕症诊断、防治

　　不孕症诊断、防治

　　一、诊断

　　(一)男方检查 精液检查

　　(二)女方检查

　　（1）卵巢功能检查

　　（2）输卵管通畅检查

　　（3）超声影像学检查

　　（4）宫腔镜检查

　　（5）腹腔镜检查

　　(三)免疫学检查

　　(31-33题共用备选答案)

　　【例题】

　　A.宫腔镜

　　B.B超

　　C.腹腔镜

　　D.妇科内分泌检查

　　E.子宫输卵管通液或造影

　　1.某患者反复自然流产病史，B超可疑宫腔粘连，应选

　　2.继发不孕患者，31岁，有盆腔炎病史，首选

　　3.某不孕患者B超提示卵巢多囊状，需进一步检查

　　『正确答案』1.A,2.E,3.D

　　【例题】

　　确诊不明原因性不孕应选用

　　A.输卵管通液试验

　　B.腹腔镜、子宫镜联合检查

　　C.B超检查

　　D.子宫输卵管碘油造影

　　E.输卵管通气实验

　　『正确答案』B

　　(一)男方检查——以精液常规检查为主。

　　取材：WHO建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲3天。

　　精液常规正常值：按WHO提示——

　　√每次排出精液量≥2ml，一般不超过6ml;

　　√室温下60分钟能液化;

　　√pH为7.2～7.8;

　　√密度≥20.0×106/ml;

　　√精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。

　　a：快速前向运动;

　　b：慢速呆滞的前向运动;

　　c：非前向运动;

　　d：不动。

　　√正常时前向运动精子数≥50%(射精1小时内);

　　√头形态正常精子数应≥30%;

　　√白细胞<1×106/ml。

　　精液异常——

　　精子密度少于2000万/ml为少精，少于500万/ml为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精;

　　精子活力a与b类之和少于50%或a少于25%为弱精;

　　头部形态正常精子少于30%为畸形精子症。

　　WHO五版对以上标准进行了一些新的修订：

　　密度≥15.0×106/ml;

　　精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，≥32%为正常;

　　正常形态精子数应≥15%，≥4%即可用于子宫腔内人工授精。

　　(二)女方检查

　　1.病史

　　询问结婚年龄，男女方健康情况，性生活情况，是否采用避孕;

　　月经史、生育史，了解流产及手术情况，有无感染、出血多、并发症;

　　有无宫外孕史;

　　即往有无结核病、肝炎病、内分泌疾病及手术史，尤其是开腹手术、阑尾切除手术史;

　　询问精神打击、服用药物。家族史(有无精神病、遗传病);

　　询问不孕或不育者既往所做的检查及治疗情况。

　　2.体格检查

　　记录身高、体重，计算体重指数[体重(kg)/身高(m2)];

　　注意第二性征发育，毛发分布，乳房有无溢乳;

　　盆腔检查注意内外生殖器发育，外阴、阴道，有无炎症，宫颈有无糜烂;

　　双合诊估计子宫大小、硬度、位置、活动度，双侧附件有无肿物、增厚、压痛。

　　3.不孕特殊检查

　　(1)卵巢功能检查

　　1)基础体温(BBT)：WHO采用BBT上升后连续3天平均温度比上升前6天平均温度高0.2℃为升高标准，持续

　　(14±2)天;

　　2)阴道脱落细胞检查;

　　3)宫颈黏液;

　　4)子宫内膜组织学检查(诊断性刮宫);

　　5)女性激素检查：

　　女性激素中，如卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)在月经周期中呈特定的周期变化。

　　·卵泡期血LH水平波动在5～10IU/L；

　　·排卵前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40～200IU/L）则80%以上在24小时内排卵；

　　·卵泡早期或垂体压抑状态血E2水平低于183.5pmol/L

　　（50pg/ml）。

　　·血孕酮水平大于16nmol/L（5ng／ml）提示排卵；

　　·中黄体期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值可以认为黄体功能不足；

　　·闭经患者血FSH＞40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性 。

　　(2)输卵管通畅检查

　　1)输卵管碘油造影

　　2)子宫输卵管通液

　　(3)超声影像学检查：

　　可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性疾病;连续超声检测卵泡发育和排卵情况;计数窦卵泡数可以协助判断卵巢的储备功能。

　　(4)宫腔镜检查：

　　了解宫腔形态和子宫内膜情况，与腹腔镜联合检查，能够全面地了解不孕症的病因。

　　(5)腹腔镜检查：

　　可发现子宫、输卵管、卵巢和盆腔的器质性病变;

　　从宫颈注入亚甲蓝，从腹腔内观察是否从伞端溢出，同时可直接窥见输卵管外形、伞端及盆腔脏器状况;

　　尤其能发现微小子宫内膜异位灶，弥补了B超及碘油造影的不足。

　　(三)免疫学检查

　　1.性交后试验

　　·目的：主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。

　　·方法： 近排卵期，禁欲至少2天性交后仰卧30分钟，最好在2～6小时内去妇科进行宫颈黏液检查。

　　·结果：如每高倍视野(400×)有50个以上活动精子，认为结果良好;具有20个以上活动精子，可认为正常。

　　2.精子免疫学检查

　　·原理：精液中抗精子抗体为IgA、IgG两种类型。可用免疫珠或混合球蛋白反应(MAR)进行检测。

　　·方法：患者精子表面抗体用直接法检测。MAR试验则将新鲜精液与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。

　　·结果：被颗粒黏附的精子应少于10%;

　　·注意：检测血清、宫颈黏液中抗体可用正常供精者精子进行，从而间接测定抗体存在。

　　【例题】

　　性交后试验错误的是(　)

　　A.可在月经周期的任何时期进行

　　B.受试者在性交后2~6小时内接受检查

　　C.每高倍视野有20个活动精子为正常

　　D.每高倍视野小于5个活动精子考虑免疫问题

　　E.有宫颈炎症不应做此检查

　　『正确答案』A

　　二、治疗

　　——不孕症治疗原则为针对病因治疗。

　　·改善宫颈黏液：于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天，使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。

　　·免疫性不孕的治疗：

　　精子同种免疫性不孕，妇女使用避孕套3～6个月，降低抗体效价后可望受孕。宫颈黏液中存在抗精子抗体可洗涤配偶精液，分离精子行宫腔内人工受精助孕。

　　·辅助生育技术