2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:病理妊娠之妊娠期高血压

　　妊娠期高血压疾病

　　(科目③ 临床表现、辅助检查、处理)

　　【概述】

　　*妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。

　　*妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。

　　*发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期;

　　*发病率9.4% ～10.4%，死亡率高，严重威胁母婴健康;

　　*临床主要表现为三大症状：高血压、水肿、蛋白尿。

　　*严重时出现全身各器官的损害，如心、脑、肾、肝、眼等。

　　【基本病理生理变化及对母儿的影响】

　　【临床表现及分类】

　　妊娠期高血压

　　子痫前期——轻度/重度

　　子痫

　　慢性高血压并发子痫前期

　　妊娠合并慢性高血压

分类	诊断依据
妊娠期高血压	血压：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常 尿蛋白：（－） 症状：患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊
子痫前期	轻度	血压：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现 尿蛋白：≥300mg/24h或（+） 症状：可伴有上腹不适、头痛等症状
	重度	血压：BP≥160/110mmHg 尿蛋白：≥2.0g/24h或（++） 症状：持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高
子痫	子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释
慢性高血压并发子痫前期	·高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若20周后出现尿蛋白≥300mg/24h； ·高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L
妊娠合并慢性高血压	·BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前发现血压升高，但妊娠期无明显加重； ·或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后

　　【诊断】

　　病史 + 高血压、蛋白尿 + 辅助检查

　　·血液检查

　　·肝、肾功能测定

　　·眼底检查

　　·尿液检查

　　【辅助检查】

　　(一)血液检查

　　1.血液浓缩情况

　　①血红蛋白 ↑

　　②血细胞比容 ↑

　　③血浆粘稠度、全血粘稠度 ↑

　　2.凝血功能情况

　　①血小板计数 ↓

　　②凝血时间时间、凝血酶原时间 ↓

　　③纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)↓

　　(二)肝、肾功能测定

　　1.肝功能受损表现

　　①ALT/AST ↑

　　②血浆蛋白 ↓

　　③清/球比值(A/G) ↓、甚至倒置

　　2.肾功能受损表现

　　肌酐、尿素氮、尿酸 ↑

　　3.电解质、CO2结合力

　　重度子痫前期应测定之，以及时发现酸中毒。

　　(三)眼底检查

　　可直接反应颅内小动脉痉挛程度，是反应子痫前期-子痫严重程度的最常用指标。

　　1.A/V比值↓：由正常的2:3，发展为1:2→1:3→1:4

　　2.视网膜水肿、絮状渗出或出血、视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。

　　(四)尿液检查

　　1.尿常规

　　尿比重≥1.020提示尿液浓缩;

　　2.尿蛋白测定：

　　——尿蛋白的多少与病情的严重程度成正比!重度子痫前期应每日测定一次。

　　定性(+)：相当于定量300mg/24h;

　　定性(+++)：相当于5g/24h = 重度子痫前期!

　　【重度子痫前期的诊断】(下列标准至少有一项符合即可诊断为重度子痫前期)

　　1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕;神志不清、昏迷等

　　2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：上腹部不适、右上腹持续性疼痛

　　3.肝细胞受损的表现：血清转氨酶ALT、AST升高

　　4.血压改变：收缩压≥160～180mmHg，或舒张压≥110mmHg

　　5.血小板减少：<100×109/L

　　6.蛋白尿：≥5g/24h;或间隔4h两次尿蛋白(+++)

　　7.少尿，24小时尿<500ml

　　8.肺水肿

　　9.脑血管意外

　　10.微血管病性溶血：贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高

　　11.凝血功能障碍

　　12.胎儿生长受限或羊水过少

　　【鉴别诊断】

　　子痫——与癫痫、脑炎鉴别

　　【处理】

　　治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。

　　对症治疗，控制病情;控制不住，终止妊娠!

　　1.妊娠期高血压 ：可住院也可在家治疗。

　　(1)一般处理：保证充足的睡眠(10h)，左侧卧位，间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量，不限盐。

　　(2)镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

　　精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

　　(3)密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

　　2.子痫前期：应住院治疗，控制病情。

　　治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

　　(1)解痉：

　　『目的』

　　解除全身小动脉痉挛，控制症状。

　　『首选』

　　硫酸镁：可预防和控制子痫发作，用于子痫前期和子痫。对宫缩和胎儿无不良影响。

　　『硫酸镁使用方法』

　　肌注：作用时间长，但局部刺激强。注射时应采用长针头，深部肌肉注射。也可加利多卡因于硫酸镁注射液中，以缓解疼痛。并注意预防注射部位感染。

　　静滴：可使血药浓度迅速达到治疗水平，用药后1h血药浓度达高峰。可避免肌肉注射带来的不适感。

　　静点、肌注相结合：取长补短，以维持有效血药浓度。

　　『硫酸镁用药方案』

　　1.静脉给药：

　　①负荷剂量：25%硫酸镁 20ml + 5-10%GS 20ml，静脉慢推，10-20min推完;

　　②维持剂量：5%硫酸镁60ml + 5%GS 500-1000ml，静低，静滴速度1-2g/h;

　　③每日总量：不超过25-30g，包括肌肉给药量。

　　2.肌肉注射：

　　根据血压情况酌情采用，最好监测硫酸镁血药浓度。

　　25%硫酸镁 10ml + 2%普鲁卡因 2ml ，深部肌肉注射，qd/bid;

　　『硫酸镁中毒』

　　镁离子浓度：

　　正常：0.75～1mmol/L

　　有效：1.7～3mmol/L

　　中毒：>3.5mmol/L

　　中毒症状：

　　①膝跳反射减弱、消失：为首先表现;

　　②全身肌张力下降，呼吸抑制：继而出现;

　　③呼吸肌麻痹、呼吸停止、心跳停搏：严重者表现。

　　中毒监测：

　　①膝跳反射必须存在;

　　②呼吸≥16次/min;

　　③尿量≥600ml/24h，或尿量≥25ml/h。

　　中毒解救：

　　①停药 + 静推10%葡萄糖酸钙(5～10min);

　　②必要时可重复给予。

　　(2)降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

　　『降压指征』血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg，或平均动脉压≥140mmHg。

　　原发性高血压，孕前已经使用降压药的。

　　『理想降压值』收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。

　　『选药原则』对胎儿无毒副作用，不减少心输出量、肾血流量、子宫-胎盘灌注量，不至降压过猛过低。

　　『常用药』

　　①肼苯达嗪(肼屈嗪)：周围血管扩张剂，降压速度快;

　　②卡托普利：可降低胎盘灌注量，应慎用;

　　③硝苯地平：降压迅速，不主张舌下含服，总量<60mg;

　　④甲基多巴：妊娠期使用，效果较好;

　　⑤硝普钠：对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。缓慢静滴，用药不宜超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　(3)扩容：不常规扩容!

　　■指征：——血液浓缩

　　√红细胞比容≥0.35

　　√全血黏度比值≥3.6

　　√血浆黏度比值≥1.6

　　√尿比重>1.020

　　■常用扩容剂：

　　有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。

　　■扩容条件：应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。

　　(4)利尿药物：

　　仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。

　　常用药物有：呋塞米20-40mg缓慢静注;

　　20%甘露醇250ml，快速静滴，15-20分钟内滴完。甘露醇用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效果佳。

　　(5)适时终止妊娠：

　　『终止妊娠的指征』

　　①重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时，仍无明显好转者;

　　②重度子痫前期患者，孕周已超过36周，胎儿已成熟;

　　③重度子痫前期患者，孕龄不足36周，但胎盘功能减退者;(促肺成熟后终止)

　　④子痫控制后2-4小时可考虑终止妊娠。

　　『终止妊娠的方式』

　　①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。

　　②剖宫产：有产科指正、

　　宫颈不成熟，短时间不能分娩者、

　　胎盘功能减退、胎儿窘迫者、

　　引产失败者。

　　3.子痫的处理

　　(1)控制抽搐：

　　◆首选硫酸镁(25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml静推，>5分钟，继之以2～3g/h静滴);

　　◆必要时加用强镇静药(冬眠1号1/3量+ 25%葡萄糖液20ml，静脉慢推);

　　◆血压过高加用降压药静脉点滴;

　　◆降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴;

　　◆出现肺水肿用呋塞米20～40mg静注;

　　◆使用抗生素预防感染。

　　(2)护理：

　　·应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静;

　　·专人护理，加用床挡，取出义齿，于上下臼齿间放置缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌;

　　·头低侧卧位，以防吸入粘液、呕吐物、舌根后坠而阻塞呼吸道。随时吸痰，保持呼吸道通畅;

　　·监测T、P、R、Bp、及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤;

　　·严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾衰竭、DIC等并发症。

　　【治疗】

　　(1～2共用选项)

　　A.硫酸镁静脉滴注

　　B.哌替啶肌内注射

　　C.肼苯达嗪静脉滴注

　　D.甘露醇快速静滴

　　E.阿托品静脉推注

　　1.妊高症孕妇血压180/116mmHg时首选的药物是

　　2.妊高症孕妇头痛剧烈并呕吐时首选的药物是

　　『正确答案』C、D

　　(1～3共用题干)

　　初产妇26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒，来我院。查体：BP180/120mmHg，胎心120次/分，有不规律振颤，肛查宫口未开，胎头-1，骨盆外检查未见异常

　　1.孕妇抽搐最有可能的诊断是

　　A.癫痫

　　B.子痫

　　C.脑出血

　　D.高血压危象

　　E.癔症

　　『正确答案』B

　　2.判断病情程度最常用且最有参考价值的检查是

　　A.眼底检查

　　B.胎心监护

　　C.心电图

　　D.脑CT

　　E.腹部B超

　　『正确答案』A

　　3.首选的药物治疗是

　　A.静点甘露醇

　　B.肼屈嗪

　　C.静点硫酸镁

　　D.静点速尿

　　E.含硝苯地平

　　『正确答案』C

　　初孕妇，28岁。妊娠37+4周，剧烈头痛并呕吐3次。查体：BP170/110mmHg,尿蛋白(++)，双下肢轻度水肿。无宫缩，枕右前位，胎心率138次/分，估计胎儿体重2800g。该患者应立即采取的处理措施是

　　A.静脉滴注缩宫素

　　B.人工破膜后静滴缩宫素

　　C.静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇

　　D.立即行剖宫术

　　E.肌注哌替啶

　　『正确答案』C