2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:病理妊娠之异位妊娠

异位妊娠

（科目③ 临床表现、诊断、治疗）

【临床表现】

异位妊娠在发生流产和破裂之前，可无任何特异性表现。

(一)症状：

1.停经 ：多数为6～8周，间质部妊娠3～4个月，

25%可无停经史。

2.腹痛 ：为最常见主诉(80%)，

未流产、破裂→隐痛、酸胀感;

流产、破裂→突发撕裂样剧痛，恶心呕吐。

1)血液局限于病变区：一侧下腹痛;

2)血液积聚于子宫直肠陷凹：肛门坠胀;

3)血液流向全腹：全腹痛;

4)血液刺激膈肌：肩胛部放射痛。

3.阴道流血：

→少量、间断出血;

→阴道流血量与患者失血表现不成正比;

→阴道流血多表明胚胎已死。

4.晕厥、休克：

5.腹部包块儿：

→血肿时间久形成粘连。

(二)体征：

1.一般情况 ：与内出血的量相关;

出血多→贫血貌;

迅速大量出血→休克。

2.腹部体征 ：腹膜刺激征、移动性浊音。

3.盆腔检查： 后穹隆饱满、子宫举摆痛、子宫略大而软、可有漂浮感、患侧附件有压痛、有时可触及包块儿。

【临床表现】

【辅助检查】

（1）妊娠试验（hCG测定）

①尿hCG定性：早早孕试纸。

*快速，但灵敏度不高，适用于急诊患者;

*阳性不能说明是宫内孕还是宫外孕;

*阴性不能排除异位妊娠。

②血hCG测定：

*是早期诊断异位妊娠的重要方法。灵敏度高，异位妊娠的阳性率可达80%～100%;

*血β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠;

*连续hCG测定：可以帮助判断宫内妊娠、宫内妊娠流产、异位妊娠。

血HCG数值的诊断意义:

◆正常妊娠40天：>2000 U/L，异位妊娠此值偏低;

◆若<10 U/L，提示没有妊娠，一般可排除异位妊娠;

◆若<100 U/L，则很少发生输卵管妊娠破裂，因为此时受精卵可能在输卵管内已经死亡;

◆若>100000 U/L，提示滋养细胞疾病。

（2）B超：

非常重要的辅助检查，简单好用。准确率70%-94%。

其声像特点是：

→宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

→若已流产或破裂则看不到回声，但子宫直肠陷凹有积液，结合HCG也可诊断。

（3）阴道后穹隆穿刺：

最简单可靠的诊断方法。腹腔内出血>50ml，后穹窿穿刺阳性率可达95%。

——怀疑内出血时的选择（肛门坠胀）。

——抽出不凝血液，支持异位妊娠的诊断。

——抽不出血时，不能排除异位妊娠（未破裂、出血少、有粘连等）。

（4）腹腔镜：

目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准!

——适用于早期未破裂的异位妊娠、诊断有困难的;

——既可确诊，又可治疗;

——腹腔内有大量出血、伴有休克的患者禁用。

【诊断】

病史+临床表现+辅助检查，诊断多无困难。

【鉴别诊断】

【治疗】

自体输血条件：

◆妊娠<12周，胎囊未破;

◆出血<24h，血液未受污染;

◆镜下红细胞破坏率<30%。

(1～3共用题干)

女，27岁。G2P0，平时月经规律，停经40天，右下腹剧痛4小时伴头晕、肛门坠胀感。查体：血压90/60mmHg，面色苍白，痛苦面容，腹部轻度肌紧张，压痛，反跳痛，尤以右下腹为著，移动性浊音(-)，妇检宫颈举动，子宫稍大，右附件区可及不规则包块4cm×3cm×3cm，压痛，尿hCG(+)，血红蛋白100g。

1.可能的诊断是

A.卵巢囊肿蒂扭转

B.卵巢囊肿破裂

C.黄体囊肿破裂

D.子宫内膜异位囊肿破裂

E.输卵管妊娠破裂

『正确答案』E

2.简单可靠的诊断方法是

A.血hCG测定

B.B超检查

C.后穹窿穿刺

D.腹腔镜检查

E.诊断刮宫

『正确答案』C

3.下述何种处理方法最为适宜

A.中药治疗

B.全身应用甲氨蝶呤

C.局部应用甲氨蝶呤

D.严密观察

E.急诊手术

『正确答案』E

A.急性阑尾炎

B.输卵管卵巢囊肿

C.稽留流产

D.卵巢黄体破裂

E.子宫穿孔

最易与输卵管妊娠破裂相混淆的疾病是

最易与陈旧性宫外孕相混淆的疾病是

『正确答案』D、B