2019年妇产科主治医师考试专业知识考点:正常分娩

正常分娩

妊娠≥28周，胎儿及其附属物，自临产发动直至全部娩出的过程，称为分娩。

妊娠≥28周（≥196天），＜37周（＜258天）之间的分娩，称早产。

妊娠≥37周（≥259天），＜42周（＜293天）之间的分娩，称足月产

妊娠≥42周（≥294天）分娩者，称为过期产。

先兆临产和临产的诊断

(一)先兆临产：

1.假临产——短/弱/无效/夜间出现/可被抑制

2.胎儿下降感——进食量增多/呼吸较轻快

3.见红——分娩即将开始比较可靠的征象

(二)临产的诊断：

临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

■规律宫缩(持续30秒/间歇5~6分)

■进行性宫颈管消失

■进行性宫口开大

■进行性胎先露下降

【例题】

正式发动分娩的主要表现为

A.见红

B.下腹隐痛

C.宫颈变软

D.规律宫缩

E.胎先露部衔接

『正确答案』D

第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现：

1.规律宫缩

2.宫口扩张

3.胎头下降程度

4.胎膜破裂

(二)第一产程的处理——监测产程的进展

多采用产程图,使产程进展一目了然。

(1)子宫收缩：人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线

(2)胎心：

(3)宫口扩张及胎头下降：

◇宫口扩张

潜伏期 0～3cm (6～8h)>16h潜伏期延长

活跃期3～10cm (4～8h)>8h活跃期延长

◇胎头下降：

标志物：坐骨棘平面：

表达方法：胎头颅骨最低点——

平坐骨棘平面时，以“0”表达;

坐骨棘以上为“﹣”;

坐骨棘以下为“+”。

【四两拨千斤】

S+3/4、宫口已开全——有窘迫——阴道 助产最快!

先露高、宫口未开全——有窘迫——剖宫产最快!

(4)胎膜破裂（简称破膜）：

胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出(约100ml)。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。

1、头位，羊水污染(黄绿色混有胎粪)，提示胎儿窘迫，应立即阴道检查，注意有无脐带脱垂。

2、若羊水清，胎头尚未入盆，立即卧床，并垫高臀部，以防脐带脱垂。

3、若破膜≥12小时尚未分娩，酌情给予抗生素预防感染。

 

(5)血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。

(6)饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。

1、宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。

2、有合并症的产妇，如阴道流血、头晕、眼花等自觉症状，应卧床并左侧卧位。

3、初产妇宫口近开全，经产妇宫口开4cm时，应卧床并左侧卧位。

(7)排尿与排便：应鼓励产妇每2～4小时排尿一次

灌肠的指征 ：初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。

但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。——有问题，不灌肠!

(8)肛门检查：不需消毒，简单易行。应适时在宫缩时进行。能了解

①宫颈软硬度、厚薄

②宫口扩张程度

③是否已破膜

④骨盆腔大小

⑤确定胎位

⑥胎头下降程度。

 

(9)阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。

※能做到严格消毒时，阴道检查可取代肛门检查。

第二产程的临床经过及处理

(一)临床表现：

1.自然破膜、人工破膜

2.宫缩增强、排便感

3.胎头拨露

4.胎头着冠

   

(二)第二产程的处理——接产

(1)密切检测胎心

·勤听胎心，每6-10分钟听一次，必要时使用胎心监护仪观察胎心率及其基线变异。

(2)指导产妇屏气

·在宫缩时屏气用力(使用腹压)，在宫缩间歇时，应尽量放松、休息。

(3)接产准备

·初产妇宫口开全、经产妇宫口开大4cm，且宫缩规律有力时，准备接产。

(4)接产

※原则：防止会阴撕裂!

·1)会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等

·2)接气要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，胎肩娩出时也要注意保护会阴。

·3)接产步骤：1/接产者站在产妇右侧，当胎头拨露1-2cm时，用食指和中指轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，当胎头拨露3-4cm时，使会阴后联合紧张时，开始保护会阴，接产者右手肘部支撑在产床上，托住会阴部，左手食指、中指、无名指垫以纱布轻压胎头枕部，使胎头继续俯屈，以枕下前囟径通过阴道口。胎儿枕部在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸，胎头即将娩出时，是发生会阴裂伤的关键时刻，右手切不可离开会阴，直至后肩娩出时方可离开。

 

·4)会阴切开指征：估计会阴撕裂不可避免者(会阴过紧、胎儿过大、会阴水肿等)，或母儿有病理情况急需结束分娩者。

·5)会阴切开术：包括会阴后-侧切开术、会阴正中切开术。

第三产程的临床经过及处理

(一)临床表现：

◇胎盘剥离的征象——

①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;

②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;

③阴道少量流血;

④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

(二)第三产程的处理

【胎盘剥离及排出方式】

①胎儿面娩出式	特点
	胎盘从中央开始向剥离，而后向周围剥离	胎盘先娩出	此方式多见
		随后出现少量阴道出血
②母体面娩出式	胎盘从边缘开始剥离，胎盘呈反卷着、以母面出现在阴道口	先有较多量的阴道流血	本方式少见
		胎盘然后排出。

【新生儿阿普加（Apgar）评分】

出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。

体征 0分1分 2分

心率0<100次 ≥100次

呼吸0浅慢佳

肌张力 松弛四肢稍屈曲 四肢屈曲/活动好

喉反射 无反射 有些动作 咳嗽/恶心

皮肤颜色 全身苍白 躯干红，四肢青紫 全身粉红

【新生儿阿普加(Apgar)评分】

10分正常新生儿

4～7分轻度(青紫)窒息清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。

0～3分重度(苍白)窒息缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。

应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。

对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

【预防产后出血】

正常分娩出血量多不超过300ml。

(1)预计可能发生产后出血者，可在胎儿前肩娩出时，静推缩宫素(10 U + 25%G 20ml);

(2)若胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍未排出，应排空膀胱→再轻轻按压子宫→静推缩宫素→仍无效→手取胎盘。

(3)胎盘娩出后出血多，可肌注麦角新碱，并静脉点滴缩宫素(20U + 5%G 500ml)

 

观察产后一般情况

(1)在产房观察2小时，测血压脉搏

(2)注意子宫出血征象：查宫底高度，每半小时查一次，及早发现因宫缩不良导致出血。

(3)注意会阴阴道是否出血血肿

(4)产后观察2小时后，将产妇和新生儿送回病房。

【例题】

临产时可以灌肠的是

A.胎膜已破，宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常

B.宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常，阴道流血，量较多

C.产程顺利，估计1h能分娩者

D.胎膜未破，臀先露，胎心率正常

E.胎膜未破，宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常

『正确答案』E

初产妇开始保护会阴的时机是

A.宫口开全后阴道口看见胎发时

B.胎头拨露使阴道后联合紧张时

C.胎头着冠时

D.胎头开始仰伸时

E.胎肩娩出前后

『正确答案』B

【例题】

26岁初产妇，妊娠39周,规律宫缩8小时。血压110/70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S=0。正确处置应是

A.不需干涉产程进展

B.静脉推注地西泮10mg

C.静脉缓注25%硫酸镁16ml

D.静脉滴注缩宫素

E.行人工破膜

『正确答案』A

【例题】

新生儿出生后应首先

A.断脐

B.擦洗新生儿面部

C.清理呼吸道

D.刺激新生儿足部

E.抓紧娩出胎盘和胎膜

『正确答案』C