2019年妇产科主治医师考试相关专业知识考点妊娠合并症之妊娠合并心脏病

妊娠合并症之妊娠合并心脏病

一、妊娠合并心脏病

【种类】

妊娠合并先天性心脏病——最常见

妊娠合并风湿性心脏病

妊娠合并高血压性心脏病

围生期心肌病

妊娠合并贫血性心脏病

妊娠合并心肌炎等

【发病率及死亡率】

妊娠合并心脏病属高危妊娠，是孕产妇四大死亡原因之一，为非直接产科死因的第1位。

根据国内1992年资料，其发病率为1.06%。

【妊娠分娩对心脏的影响及最危险时刻】

【妊娠合并心脏病的诊断】——同内科

1.病史：妊娠前有心衰史，或曾有风湿热病史，或曾被诊断有器质性心脏病。

2.有乏力、心悸、气短、劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等。

3.发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。

4.心脏有舒张期2级以上杂音或粗糙的全收缩期3级以上杂音。

5.心电图呈现严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波改变等。

6.X线或超声心动图显示心脏显著扩大，心脏结构异常。

【心功能分级】——同内科

“Ⅰ不Ⅱ轻Ⅲ明显，Ⅳ级不动也困难”

Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

【妊娠期早期心衰的诊断】

1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

3.夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

【心脏病可否妊娠的依据】——取决与心功能分级

可以妊娠：

轻、短、无心衰史、无并发症、心功能Ⅰ~Ⅱ级

不宜妊娠：

*重、有心衰史、有并发症、心功能Ⅲ~Ⅳ级、

*年龄>35岁，心脏病病程长者

*有肺动脉高压、

*右向左分流型先天性心脏病、

*严重心律失常、

*风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎、

【妊娠合并心脏病常见并发症及主要死亡原因】

心力衰竭(主要死亡原因)

→最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期

亚急性感染性心内膜炎

→若不及时控制，可诱发心力衰竭。

静脉栓塞和肺栓塞

妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。

【处理】

一、心脏病育龄妇女

要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。

二、妊娠期：

1.不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕

2.>12周、继续妊娠的处理原则——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗。

·一般医嘱：情绪、睡眠(≥10h)、体重(不超过12kg)

饮食(高蛋白、高维生素、低盐、低脂)、

·防治诱因：呼吸道感染、贫血(20周后预防性使用铁剂);

·心衰处理：地高辛(不用于预防心衰、少、快、停)

·妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

三、分娩期：

1.经阴道分娩——心功能I～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

(1)第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，产程开始给予抗生素预防感染。

(2)第二产程：缩短第二产程，必要时阴道助产。

(3)第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。控制输液量。

2.剖宫产——心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。

选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。

四、产褥期 ——产后3曰内仍为危险时期，产妇应充分休息并密切监护。

1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。

2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。

3.不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。

4.广谱抗生素预防感染至产后1周。

【围生期心肌病】

围生期心肌病——指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。其特征为既往无心血管病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。确切病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。

临床表现不尽相同，主要为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿等心力衰竭的症状。

治疗：以休息、增加营养及低盐为基础，同时强心、利尿、扩血管，有血管栓塞者适当应用肝素。治疗后遗留有心脏扩大者应避免再次妊娠。

【例题】

26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是(　)

A.立即行负压吸宫术终止妊娠

B.控制心力衰竭后继续妊娠

C.边控制心力衰竭边终止妊娠

D.控制心力衰竭后行负压吸宫术

E.控制心力衰竭后行钳刮术

【正确答案】D

【例题】

妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决与(　)

A.心脏病类型

B.心脏病病程长短

C.心功能分级

D.发现心脏病的时间

E.有无心衰

【正确答案】C

【例题】

属于心脏病产妇临产后处理的项目，错误的是(　)

A.密切观察心率及呼吸变化

B.抗生素于临产后使用，直至产后3天

C.产程进展慢，估计有头盆不称，应行剖宫产术

D.发生产后出血时尽量避免输血

E.不主张孕晚期常规服用洋地黄制剂

【正确答案】B

【例题】

属于妊娠合并心脏病治疗的项目，正确的是(　)

A.妊娠2个月发生心衰，应立即终止妊娠

B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程

C.产后宫缩乏力性出血，应静脉推注麦角新碱

D.产后24小时应行输卵管结扎术

E.产后不宣哺乳，口服大剂量雌激素回奶

【正确答案】B