2020中医内科主治医师考试《常见急症》考点：神昏

细目二　神昏

　　神昏指由多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。

　　要点一　概述

　　神昏病名首载于宋代《许叔微医案》：“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。”中医文献中论述的“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均属神昏范畴。神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。

　　神昏的病机特点为清窍失养或蒙蔽，病位在脑，与五脏相关，病性虚实夹杂，以实为主。病本在脑窍，可及五脏。

　　现代医学中的昏迷可参照本病进行救治。

　　要点二　中医诊断

　　神昏的诊断要点

　　1.病史

　　患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫病、中毒等)。

　　2.发病特点

　　出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。

　　3.症状特点

　　神识不清，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象以沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。

　　要点三　西医诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.意识完全丧失，对外界语言、声、光无反应，运动、感觉、反射功能障碍。

　　2.注意生命体征，了解起病情况，伴随症状，周围环境，既往史，内科及神经系统体征，进行心电图、X线及必要的化验等检查。

　　(二)鉴别诊断

　　1.昏迷与休克

　　昏迷是以持续时间长而严重的意识丧失为特征 ，可突然出现，更常见于内科疾病危重阶段，不一定伴有血压下降 。休克主要以循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足为主要特征，均有血压下降，但不一定有意识丧失。晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现，苏醒后无后遗症。

　　2.各类神昏的鉴别

　　(1)肺性脑病昏迷：由于各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能不全，导致二氧化碳潴留，低氧血症，大脑受损，引起烦躁不安，神志恍惚、淡漠、嗜睡或狂叫、抽搐，甚则深昏迷。常有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病或慢性肺胸疾病史，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。

　　(2)肝性脑病昏迷：由于慢性肝病如肝硬化、肝癌、药物性肝病、血氨升高等因素导致大脑受损，引起烦躁、精神错乱、躁动、昏迷、扑翼样震颤和肝臭。肝功能有明显损害，血氨升高。

　　(3)肾性脑病昏迷：由于肾功能不全，尿素氮含量升高，损伤大脑引起淡漠、抑郁，随肾功能恶化逐渐出现嗜睡、昏睡或昏迷，甚或出现肌阵挛、抽搐和癫痫发生，伴少尿、无尿、贫血。有慢性肾病、肾功能不全病史，检查血尿素氮、肌酐显著升高。

　　(4)代谢性昏迷：包括低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷等。

　　低血糖昏迷：当血糖低于2.8mmol/L时，会出现头痛、烦躁、嗜睡和昏迷。

　　高渗性昏迷：为另一常见的神经系统并发症，多见于1型糖尿病或2型糖尿病未正规治疗者，发病急剧、突然，表现为口渴、多尿、倦怠、乏力，并有严重的脱水症状，如皮肤、黏膜干燥，眼球下陷，低血压等，甚至烦躁、休克或嗜睡、昏迷、偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等神经精神症状。

　　糖尿病酮症酸中毒：原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状，如口渴、多尿、恶心、呕吐、食欲减退或厌食、腹痛等，伴有呼吸急促、深大、有酮味，皮肤弹性差呈失水状态等时，应考虑急性糖尿病酮症酸中毒可能，尿糖、尿酮体明显升高可确诊。

　　(5)脑性昏迷：脑出血、大面积脑梗死、脑炎、癫痫等都可以出现昏迷，但伴有血压升高，以及相关病史。脑血管病可有肢体不利;脑炎可以有高热、惊厥等;癫痫有两个特征，即脑电图上的痫样放电和癫痫的临床发作，而病史是诊断癫痫的主要依据，其发作具有发作性能、短暂性、重复性、刻板性。脑CT、脑MRI、脑电图等可以进一步明确诊断。

　　(6)其他昏迷：各种理化因素所致中毒、脑寄生虫病、系统性红斑狼疮等均会引起昏迷，常根据病史和相应理化检查可以确诊。

　　要点四　治疗原则

　　神昏属重危之候，一旦发生，当以开窍醒神 为治则。属于闭证，以开闭通窍法为主，阳闭用凉开法，阴闭用温开法 。此外在辨证时必须掌握闭脱的主次，以闭证为主而兼见脱证者，当以祛邪开窍为主，兼以扶正，注意祛邪而不伤正;若以脱证为主，兼见闭证者，当以扶正固脱为主，兼以祛邪。

　　要点五　西医治疗

　　神昏是一种危重的临床病证，应根据神昏病人原发病的具体病因予以及时准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。

　　(一)一般处理

　　1.监护生命体征。应将患者安置在重症监护室，以便于严密观察生命体征，随时抢救治疗。

　　2.建立静脉通道，保持呼吸道通畅，控制体温，吸氧，舌后坠者，放置口咽管，取侧卧位，以利口腔分泌物的引流，防止误吸或窒息。

　　3.支持疗法：急性期常先短时间禁食，静脉补液，补充营养，在生命体征稳定后，依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。

　　(二)消除病因，对症治疗

　　1.感染性疾病所致神昏，及时给予抗生素治疗，液体复苏等。

　　2.由化学中毒所致神昏，应采取措施减少毒物吸收，并应用特效解毒药物。

　　3.低血糖神昏，立即予50%葡萄糖注射液20～40ml静脉推注;糖尿病神昏，则需应用胰岛素及大量补充液体治疗。

　　4.肺性脑病者，应保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛，常用药物有沙丁胺醇、氨茶碱等，根据血气分析，应用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林等;控制心力衰竭，常用西地兰、速尿、螺内酯及硝酸甘油等强心、利尿、扩血管药;纠正脑水肿，常用甘露醇、地塞米松。患者病情加重，考虑早期应用机械通气治疗。

　　5.肝性脑病者，应用中药保留灌肠、灭滴灵等抑制肠道菌群生长，减少毒物生成与吸收，降低血氨浓度;应用精氨酸钠、谷氨酸钠等纠正氨基酸代谢紊乱;应用左旋多巴等降低抑制性神经递质释放。

　　6.脑疝者，合理应用脱水剂、激素、苏醒剂、促脑代谢药物;戴冰帽或用冬眠I号(异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg、派替啶100mg)控制中枢性高热;降低脑代谢;以安定、苯巴比妥钠、10%水合氯醛等控制抽搐发作。

　　(三)脑保护治疗

　　对可能发生脑损害的患者采取积极的脑保护措施。

　　1.进行心肺复苏时，进行头部降温，经静脉或气管给予肾上腺素治疗，以提高灌注量。恢复自主心搏后采用血管活性药物，使血压升达150～200mmHg，然后在整个昏迷过程中或12小时内维持血压稍高于正常范围。

　　2.钙通道阻滞剂尼莫地平(10μg/kg)静脉滴注，越早越好。

　　3.合理应用脑保护剂，如纳洛酮、甘露醇、巴比妥类、苯妥英钠等。

　　要点六　辨证救治

　　(一)神昏的辨证要点

　　本病因心脑受邪，窍络不通，扰蒙神明，神机受损而致。临证可见：①扰神：多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型;②蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型;③败神：多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼夹多见，晚期则见虚证。

　　(二)神昏的分证论治

　　1.邪毒内闭证

　　神昏，高热或身热不扬，烦躁，或见谵语，二便秘结，舌红或绛，苔厚或腻或黄或白，脉沉实有力。

　　治法：清热化痰，开闭醒神。

　　代表方：菖蒲郁金汤加减。

　　常用药：石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、丹皮、郁金、连翘、灯心、竹沥等。

　　2.虚证(脱证)

　　(1)亡阴证

　　神志昏迷，皮肤干皱，口唇干燥无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。

　　治法：救阴敛阳，固脱醒神。

　　代表方：冯氏全真一气汤加减。

　　常用药：人参、麦冬、五味子、熟地、白术、附子、牛膝等。

　　(2)亡阳证

　　昏愦不语，面色苍白，口唇青紫，呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡润，脉微细欲绝。

　　治法：回阳固脱。

　　代表方：陶氏回阳急救汤加减。

　　常用药：附子、肉桂、人参、麦冬、陈皮、干姜、白术、五味子、麝香、炙甘草等。

　　3.内闭外脱证

　　神志昏迷，口开目合，肢厥，鼻鼾息微，或声高气促，面色苍白，舌苔厚腻，脉微欲绝。

　　治法：开窍通闭，回阳固脱。

　　代表方：回阳救逆汤加减。

　　常用药：熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、五味子等。可静脉点滴参附注射液等药。

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