2020中医内科主治医师考试《肢体经络病证》考点：腰痛

　　细目五　腰痛

　　腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。

　　要点一　概述

　　腰痛一证在古代文献中早有论述。《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《素问·刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。

　　《诸病源候论·腰背病诸候》认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积 ”。《七松岩集·腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。

　　《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。对于腰痛治疗，清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出：“治唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。

　　现代医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，不属本节讨论范围。

　　要点二　病因病机

　　腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。

　　(一)腰痛的病因

　　1.外邪侵袭

　　2.体虚年衰

　　3.跌仆闪挫

　　(二)腰痛的基本病机及转化

　　腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。

　　外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通;湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运;热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。

　　内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内伤不外乎肾虚，而风、寒、湿、热诸邪，常因肾虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生腰痛。诸如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》说：“腰痛，精气虚而邪客病也。”

　　经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)诊断要点

　　1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。

　　2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。

　　3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。

　　(二)类证鉴别

　　1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛

　　腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。

　　2.腰痛与肾痹

　　腰痛是以腰部疼痛为主;肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

　　要点四　辨证论治

　　(一)腰痛的辨证要点

　　腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状;内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚;跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。

　　(二)腰痛的治疗原则

　　腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络 ，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利;外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾 。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也;风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。”

　　(三)腰痛的分证论治

　　1.寒湿腰痛

　　腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

　　治法：散寒行湿，温经通络。

　　代表方：甘姜苓术汤加减。

　　常用药：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断等。

　　2.湿热腰痛

　　腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数或弦数。

　　治法：清热利湿，舒筋止痛。

　　代表方：四妙丸加减。

　　常用药：苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、络石藤、川牛膝等。

　　3.瘀血腰痛

　　腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　代表方：身痛逐瘀汤加减。

　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、土鳖虫、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝等。

　　4.肾虚腰痛

　　(1)肾阴虚证

　　腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

　　治法：滋补肾阴，濡养筋脉。

　　代表方：左归丸加减。

　　常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝等。

　　加减：若肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁;虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。

　　(2)肾阳虚证

腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色 白，肢冷畏寒，舌质淡，脉沉细无力。

　　治法：补肾壮阳，温煦经脉。

　　代表方：右归丸加减。

　　常用药：肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子等。

　　加减：如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸， 补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。

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