2020中医内科主治医师考试《肢体经络病证》考点：痿证

　　细目三　痿证

　　痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。“痿”是指机体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。

　　要点一　概述

　　《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问·痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。

　　在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿者独取阳明”的基 本原则。其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”

　　朱丹溪提出了“泻南方，补北方” 的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。

　　明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书·痿论》指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”《临证指南医案·痿》邹滋九按指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。

　　根据本病的临床表现，现代医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)痿证的病因

　　1.感受温毒

　　2.湿热浸淫

　　3.饮食毒物所伤

　　4.久病房劳

　　5.跌仆瘀阻

　　(二)痿证的基本病机及转化

　　痿证病变部位在筋脉肌肉，但根本在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消痩枯萎，发为痿证。

　　一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)痿证的诊断要点

　　1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

　　2.由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

　　3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

　　(二)类证鉴别

　　1.痿证与偏枯

　　偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。

　　2.痿证与痹证

　　痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之痩削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。

　　要点四　辨证论治

　　(一)痿证的辨证要点

　　1.辨脏腑病位

　　痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺;凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃;凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。

　　2.辨标本虚实

　　痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。

　　(二)痿证的治疗原则

　　痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主 ，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾;脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络 ，肺热伤津者，宜清热润燥;湿热浸淫者，宜清热利湿;瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。《内经》提出“治痿者独取阳明”，是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。

　　(三)痿证的分证论治

　　1.肺热津伤证

　　发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。

　　治法：清热润燥，养阴生津。

　　代表方：清燥救肺汤加减。

　　常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。

　　2.湿热浸淫证

　　起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

　　治法：清热利湿，通利经脉。

　　代表方：加味二妙散加减。

　　常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。

　　3.脾胃虚弱证

起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色#FormatImgID_0#白或萎黄无华，舌淡苔薄白，脉细弱。

　　治法：补中益气，健脾升清。

　　代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。

　　常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲等。

　　4.肝肾亏损证

　　起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。

　　治法：补益肝肾，滋阴清热。

　　代表方：虎潜丸加减。

　　常用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等。

　　加减：若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸;热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火;阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。

　　5.脉络瘀阻证

　　久病体虚，四肢痿弱，肌肉痩削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

　　治法：益气养营，活血行瘀。

　　代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍药、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等。

　　加减：若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄(庶虫)虫丸，补虚活血，以丸图缓。

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