2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点：癌病

　　细目八　癌病

　　癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差，乏力，日渐消痩等全身症状。

　　要点一　概述

　　远在殷墟甲骨文就有“瘤”的记载。《说文解字》：“瘤，肿也，从病，留声”。《圣济总录》说：“瘤之为义，留滞不去也。”对瘤的含义作了精辟的解释。而“癌”字首见于宋·东轩居士所著的《卫济宝书》，该书将“癌”作为痈疽五发之一。在中医学著作中，较多地结合各种癌病的临床特点而予以相应的命名，如甲状腺癌类属于“石瘿”，肝癌类属于“肝积”等。也有一些现代癌症在古代未作特殊命名，可根据癌症的临床表现参见相关病证的中医理论与实践。中医古籍对一些癌病的临床表现、病因病机、治疗、预后、预防等均有所记载，至今仍有重要的参考价值。

　　明·张景岳《景岳全书·积聚》说：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补 ，四者而已。”对积聚之治法作了高度概括。唐代《晋书》中说：“初帝目有瘤疾，使医割之。”为我国手术治疗癌病的最早记载。

　　目前癌病是一种常见病、多发病，临床常见有脑瘤、肺癌、大肠癌、肾癌、膀胱癌、肝癌等。

　　要点二　病因病机

　　(一)癌病的病因

　　癌病的病因尚未完全明了，但据癌病的起病经过及临床表现，其发生与外在的六淫邪毒，内在的七情怫郁、饮食失调、宿有旧疾或久病伤正、年老体衰等有密切关系。

　　1.六淫邪毒

　　2.七情怫郁

　　3.饮食失调

　　4.宿有旧疾

　　5.久病伤正、年老体衰

　　(二)癌病的基本病机及转化

　　癌病的形成虽有上述多种因素，但其基本病理变化为正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结 ，日久积滞而成有形之肿块。

　　病理属性总属本虚标实。不同的癌病其病变部位不同，脑瘤病位在脑，肺癌病位在肺，大肠癌病位在肠，肾癌及膀胱癌病位在肾与膀胱。但由于肝主疏泄，条达气机，脾为气血生化之源，肾主髓，藏元阴元阳，故上述癌病的发生发展，与肝、脾、肾的关系也较为密切。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)癌病的诊断要点

　　1.脑瘤

　　(1)患者有头痛、呕吐、视力障碍等临床表现。

　　(2)随脑组织受损部位的不同而有相应的局部症状，如大脑额叶前部肿瘤可见精神障碍，出现性格改变，进行性痴呆，癫痫发作等;额下回后部肿瘤可出现运动性失语;额叶后部中央前回运动区受压则产生对侧偏瘫。大脑顶叶部肿瘤以感觉障碍为主，感觉定位和感觉区别的能力消失。大脑颞叶部肿瘤则以听觉障碍为主。大脑枕叶部肿瘤定位征为视野缺损。胼胝体部肿瘤精神症状明显。中脑部肿瘤早期易出现脑积水，而发生头痛、视盘水肿及呕吐等。小脑部肿瘤以运动失调为特征。桥脑部肿瘤则以交叉性偏瘫、交叉性感觉麻木及眼球垂直性震颤与眼外展麻痹为特征。

　　2.肺癌

　　(1)近期发生的呛咳，顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消痩、疲乏等。

　　(2)多发生于年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性。

　　3.大肠癌的诊断要点

　　(1)近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解。

　　(2)无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘等。

　　(3)粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史。

　　(4)结肠部位出现肿块。

　　(5)原因不明的贫血或体重减轻。

　　4.肾癌

　　肾癌早期常无症状，晚期部分患者可有典型的三联症：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部肿块 。

　　5.膀胱癌

　　膀胱癌典型临床表现为血尿、尿急、尿频、尿痛，或持续性尿意感。

　　6.肝癌

　　(1)以右胁痛，上腹部肿块呈进行性增大，质地坚硬而拒按，形体消瘦，纳呆乏力为主症。

　　(2)具有较长时间食欲减退、乏力、胁痛病史或黄疸病史且病情进展迅速。

　　(3)结合B超、CT扫描、核磁共振、血生化及免疫检查等协助诊断。

　　(二)类证鉴别

　　1.脑瘤的类证鉴别

　　(1)脑瘤与中风：中风多见于老年人，常有高血压和动脉硬化病史，多突然出现昏迷，可有颅内压增高症状和偏瘫。头颅CT、MRI有助于鉴别。

　　(2)脑瘤与痫病：脑瘤患者可以有症状性癫痫，常伴有颅内压增高的症状(如头痛、呕吐、视力下降等)和其他局灶性症状(如精神障碍、感觉障碍、运动障碍等)持续存在。原发性癫痫通常缺少局灶性脑症状，发作过后多无明显症状。头颅CT、MRI见有助于鉴别。

　　2.肺癌的类证鉴别

　　肺癌与肺痨：肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消痩等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者的已愈合的结核病灶所引起的肺部癥痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗病情无好转。借助肺部X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等，有助于两者的鉴别。

　　3.肾癌的类证鉴别

　　(1)肾癌与多囊肾：多囊肾常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出现肾功能障碍和高血压的患者较多，往往合并其他多囊脏器。B超、CT、MRI有助于鉴别诊断。

　　(2)肾癌、膀胱癌与石淋：泌尿系结石多有急性疼痛，可伴见尿血，B超、腹部X线等有助于诊断。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.原发性支气管肺癌

　　(1)症状：刺激性干咳、血痰或咯血、气短或喘鸣、发热、体重下降以及胸痛、声音嘶哑、咽下困难、呼吸困难等。

　　(2)体征：早期可无体征，病情发展可出现呼吸音减弱或消失、上腔静脉综合征、Horner综合征、类癌综合征及杵状指(趾)等。

　　(3)实验室及其他检查：①胸部影像学检查：X线检查为常规检查方法，如该检查发现块影或可疑肿块阴影，可进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像(MRI见)等检查。②痰脱落细胞检查：此检查是简单而有效的早期肺癌诊断手段之一，并能进行组织学检查。③纤维支气管镜检查：此检查是确诊肺癌的重要检查方法。优质窥镜能直接窥视到4～5级支气管以内的癌肿或浸润。可在透视下经纤维支气管镜做肺活检，或吸取支气管深部痰液或肺泡灌洗液送检。

　　2.原发性肝癌

　　(1)症状：早期缺乏典型症状，中晚期可出现肝区疼痛、腹胀、消瘦、发热、食欲减退、乏力、恶心呕吐或腹泻等。

　　(2)体征：90%以上患者有肝肿大，进行性肝肿大是特征性体征之一，黄疸、腹水等。

　　(3)实验室及其他检查：①肝癌标记物检测：甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。 AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：AFP大于500μg/L持续4周;AFP由低浓度逐渐升高不降;AFP在200μg/L以上持续8周。②超声：肝脏B超检查能确定肝脏占位性病变的病灶性质、病变部位、播散及转移情况。③CT、磁共振以及肝动脉造影：对肝癌定位和定性诊断均有很重要的价值。螺旋CT造影剂增强可显示早期肿瘤。④肝组织活检或细胞学检查：在超声和CT引导下用细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。

　　3.大肠癌

　　(1)症状：排便习惯与排便性状改变、腹痛、低热、进行性消瘦等。

　　(2)体征：腹部肿块和直肠肿块等。

　　(3)实验室及其他检查：①粪便隐血检查：可作为普查筛检或早期诊断的线索。②结肠镜检查：对大肠癌具确诊价值。③X线钡剂灌肠：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。④其他检查：CT、超声、血清癌胚抗原(CEA)等。

　　(二)鉴别

　　1.原发性支气管肺癌与肺结核

　　肺结核多见于青壮年患者，病程长，常有持续性发热及全身中毒症状，可有反复的咯血，痰液可检出结核菌，X线检查有结核灶的特征，抗结核药物治疗有效。

　　2.原发性肝癌与肝脓肿

　　肝脓肿临床表现为发热，肝区疼痛和压痛。B超检查可探到肝内液性暗区。AFP检测及超声引导下行诊断性肝穿刺有助于确诊。

　　3.大肠癌与痔疮

　　痔疮常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现，应注意区别。痔疾属外科疾病，起病缓，病程长，一般不伴有全身症状，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门坠胀或异物感，多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜等检查有助于明确诊断。

　　要点五　辨证论治

　　(一)癌病的辨证要点

　　临床首先应辨各种癌病的脏腑病位;辨病邪的性质，分清痰结、湿聚、气滞、血瘀、热毒的不同，以及有否兼夹;辨标本虚实，分清虚实标本的主次;辨脏腑阴阳，分清受病脏腑气血阴阳失调的不同;辨病程的阶段，明确患者处于早、中、晚期的不同，以选择适当的治法和估计预后。

　　(二)癌病的治疗原则

　　癌病属于正虚邪实，邪盛正衰的一类疾病，所以治疗的基本原则是扶正祛邪，攻补兼施 。要结合病史、病程、四诊及实验室检查等临床资料，综合分析，辨证施治，做到“治实当顾虚，补虚勿忘实 ”。初期邪盛正虚不明显，当先攻之;中期宜攻补兼施;晚期正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本以抗邪气。扶正之法主要是根据正虚侧重的不同，并结合主要病变脏腑而分别采用补气、补血、补阴、补阳的治法;祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法，并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。

　　(三)癌病的分证论治

　　1.脑瘤

　　(1)痰瘀阻窍证

　　头晕头痛，项强，目眩，视物不清，呕吐，失眠健忘，肢体麻木，面唇暗红或紫暗，舌质紫暗或瘀点或有瘀斑，脉涩。

　　治法：息风化痰，祛瘀通窍。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：石菖蒲、桃仁、红花、川芎、赤芍、三七、白芥子、胆南星等。

　　(2)风毒上扰证

　　头痛头晕，耳鸣目眩，视物不清，呕吐，面红目赤，失眠健忘，肢体麻木，咽干，大便干燥，重则抽搐，震颤，或偏瘫，或角弓反张，或神昏谵语，项强，舌质红或红绛，苔黄，脉弦。

　　治法：平肝潜阳，清热解毒。

　　代表方：天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。

　　常用药：天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、黄连、黄柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。

　　(3)阴虚风动证

　　头痛头晕，神疲乏力，虚烦不宁，肢体麻木，语言謇涩，颈项强直，手足蠕动或震颤，口眼?斜，偏瘫，口干，小便短赤，大便干，舌质红，苔薄，脉弦细或细数。

　　治法：滋阴潜阳息风。

　　代表方：大定风珠加减。

　　常用药：阿胶、熟地、白芍、龟板、鳖甲、牡蛎、钩藤、僵蚕等。

　　2.肺癌

　　(1)瘀阻肺络证

　　咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。

　　治法：行气活血，散瘀消结。

　　代表方：血府逐瘀汤加减。

　　常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、当归、熟地、柴胡、枳壳、甘草等。

　　(2)痰湿蕴肺证

　　咳嗽咳痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。

　　治法：健脾燥湿，行气祛痰。

　　代表方：二陈汤合栝萎薤白半夏汤加减。

　　常用药：陈皮、法半夏、茯苓、瓜蒌、薤白、紫菀、款冬花等。

　　(3)阴虚毒热证

　　咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，若低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，若大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。

　　治法：养阴清热，解毒散结。

　　代表方：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。

　　常用药：沙参、玉竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。

　　(4)气阴两虚证

　　咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色?白，形痩恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。

　　治法：益气养阴。

　　代表方：生脉散合百合固金汤加减。

　　常用药：人参、麦冬、五味子、生地、熟地、玄参、当归、芍药、百合、麦冬、甘草、桔梗等。

　　加减：若肺肾同病，阴损及阳，出现以阳气虚衰为突出临床表现时，可选用右归丸 温补肾阳。

　　3.大肠癌

　　(1)湿热郁毒证

　　腹部阵痛，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热，恶心，胸闷，口干，小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿，化瘀解毒。

　　代表方：槐角丸加减。

　　常用药：槐角、地榆、侧柏叶、黄芩、黄连、黄柏、荆芥、防风、枳壳、当归尾等。

　　(2)瘀毒内阻证

　　腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。

　　治法：活血化瘀，清热解毒。

　　代表方：膈下逐瘀汤加减。

　　常用药：桃仁、红花、五灵脂、延胡索、丹皮、赤芍、当归、川芎、香附、乌药、枳壳、黄连、黄柏、败酱草、甘草等。

　　(3)脾肾双亏证

　　腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。

　　治法：温阳益精。

　　代表方：大补元煎加减。

　　常用药：人参、山药、黄芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天等。

　　(4)肝肾阴虚证

　　腹痛隐隐，或腹内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差，舌红少苔，脉弦细数。

　　治法：滋肾养肝。

　　代表方：知柏地黄丸加减。

　　常用药：熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、知母、黄柏等。

　　4.肾癌、膀胱癌

　　(1)湿热蕴毒证

　　腰痛，腰腹坠胀不适，尿血，尿急，尿频，尿痛，发热，消痩，纳差，舌红苔黄腻，脉濡数。

　　治法：清热利湿，解毒通淋。

　　代表方：八正散或龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：瞿麦、篇蓄、车前子、泽泻、芒硝、连翘、龙胆草、栀子、黄芩、当归、生地、柴胡、甘草等。

　　(2)瘀血内阻证

　　面色晦暗，腰腹疼痛，甚则腰腹部肿块，尿血，发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩。

　　治法：活血化瘀，理气散结。

　　代表方：桃红四物汤加减。

　　常用药：桃仁、红花、川芎、当归、白芍、熟地、香附、木香、枳壳等。

　　(3)脾肾两虚证

　　腰痛，腹胀，尿血，腰腹部肿块，纳差，呕恶，消瘦，气短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：健脾益肾，软坚散结。

　　代表方：大补元煎加减。

　　常用药：人参、山药、黄芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。

　　(4)阴虚内热证

　　腰痛，腰腹部肿块，五心烦热，口干，小便短赤，大便秘结，消瘦乏力，舌质红，苔薄黄少津，脉细数。

　　治法：滋阴清热，化瘀止痛。

　　代表方：知柏地黄丸加减。

　　常用药：熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、知母、黄柏、延胡索、郁金等。

　　5.肝癌

　　(1)气滞血瘀证

　　胁下痞块巨大，胁痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹胀满，或食欲不振，大便溏或干，倦怠乏力，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，苔薄，脉沉细或弦涩。

　　治法：行气活血，化瘀消积。

　　代表方：复元活血汤加减。

　　常用药：当归、桃仁、红花、山甲、栝蒌、柴胡等。尚可配用大黄蛰虫丸、人参鳖甲汤等。

　　(2)湿热聚毒证

　　胁下痞块，两胁胀痛刺痛，身目发黄，或心烦易怒，口干口苦，脘痞，纳差，溲赤便干，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

　　治法：清热利胆，泻火解毒。

　　代表方：茵陈蒿汤加减。

　　常用药：茵陈、栀子、大黄、厚朴、半枝莲等。

　　(3)脾虚湿困证

　　上腹结块，按之疼痛，腹大胀满，如囊裹水，或身重纳呆，神疲乏力，大便溏薄或腹泻，小便短少，肢楚足肿，舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑或濡。

　　治法：健脾益气，利湿消肿。

　　代表方：四君子汤合五皮饮加减。

　　常用药：人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮等。

　　(4)肝肾阴虚证

　　胁肋隐痛，绵绵不休，腹满胀大，青筋暴露，或五心烦热，低热盗汗，纳少消痩，头晕目眩，呕血便血，大便干结，舌质红，少苔，脉细数。

　　治法：滋养肝肾，化瘀软坚。

　　代表方：一贯煎加减。

　　常用药：生地、沙参、麦冬、当归、枸杞、川楝子、生鳖甲、生龟板、丹皮、女贞子、旱莲草、半边莲、龟板胶、鹿角胶等。尚可配用六味地黄丸或杞菊地黄丸。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)原发性肺癌

　　1.手术治疗

　　手术治疗为非小细胞肺癌的首要治疗方法。 鱗癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，小细胞肺癌国内主张先化疗、后手术。推荐肺叶切除术，肺功能不良者及外周性病变患者可行肺段切除术和楔形切除术。

　　2.化学药物治疗

　　小细胞肺癌对化疗最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。有较多的化疗药物能提高小细胞癌的缓解率。

　　3.放射治疗

　　可分为根治性和姑息性两种。放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鱗癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。

　　4.其他

　　小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF)等在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。

　　(二)原发性肝癌

　　1.手术治疗

　　肝切除术是治疗肝癌最有效的方法 。

　　2.化学药物治疗

　　全身化疗是肝癌药物治疗的最基本方法，可以单药化疗或联合化疗，可以口服、静脉或直肠给药，但有明显肝功能损害及肾功能不全的患者，难以承受化疗的毒性反应，化疗可能对其有害无益。

　　3.放射治疗

　　放射源主要选择60钴或直线加速器。

　　4.介入性治疗

　　肝癌的介入性治疗已在国内被广泛应用，成为肝癌治疗的主要方法。

　　(三)大肠癌

　　1.外科治疗

　　大肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期切除。

　　2.经结肠镜治疗

　　结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。

　　3.化学药物治疗

　　大肠癌对化学药物一般不很敏感，是一种辅助疗法。

　　4.放射治疗

　　用于直肠癌。

　　5.手术后的肠镜随访

　　鉴于术后可发生第二处原发大肠癌，术中可能漏掉同时存在的第二处癌，故主张在术后3～6个月即行首次结肠镜检查。

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