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2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点:自汗、盗汗

来源:中华考试网    2020-03-26   【

  细目五 自汗、盗汗

  (一)自汗

  自汗是指不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗

  (二)盗汗

  寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗

  要点一 概述

  自汗:

  早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识,明确指出汗液为人体津液的一种,并与血液有密切关系,所谓血汗同源 。故血液耗伤的人,不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为尿与气。”在出汗异常的病证方面,谈到了多汗、寝汗、绝汗等。自汗、盗汗作为症状,既可单独出现,也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者,在治疗原发疾病的基础上,可参考本节辨证论治。

  盗汗:

  汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》 首先记载了盗汗的名称,并认为由虚劳所致者较多。宋·陈无择《三因极一病证方论·自汗论治》 对自汗、盗汗作了鉴别:“无论昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡着汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役,负重涉远,登顿疾走,因动汗出,非自汗也。 ”并指出其他疾病中表现的自汗,应着重针对病源治疗 ,谓:“历节、肠痈、脚气、产褥等病,皆有自汗,治之当推其所因为病源,无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括,认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰;盗汗属血虚、阴虚

  明·张景岳《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理,认为一般情况下自汗属阳虚,盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。清·叶天士《临证指南医案·汗》谓:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内 。”王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

  现代医学中的甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗、盗汗可参考本节辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)自汗、盗汗的病因

  1.病后体虚

  2.情志不调

  3.嗜食辛辣

  (二)自汗、盗汗的基本病机及转化

  汗由津液化生而成 。上述几方面的病因,归纳言之,主要是通过以下两方面的原因而形成汗证:一是肺气不足或营卫不和,以致卫外失司而津液外泄 ;二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸,逼津外泄 。病机总属阴阳失调,腠理不固,营卫失和,汗液外泄失常

  病理性质有虚实之分,但虚多实少,一般自汗多为气虚,盗汗多为阴虚。属实证者,多由肝火或湿热郁蒸所致。虚实之间每可兼见或相互转化,如邪热郁蒸,久则伤阴耗气,转为虚证;虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间自汗日久可伤阴,盗汗久延则伤阳,以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。

  盗汗多为阴虚,属实证者,多由肝火或湿热郁蒸所致。 虚实之间每可兼见或相互转化,如邪热郁蒸,久则伤阴耗气,转为虚证;虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间自汗日久可伤阴,盗汗久延则伤阳,以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。汗为心之液,由精气所化,不可过泄。若汗证持续时间较长,常发生精气耗伤的病变,以致出现神情倦怠,肢软乏力,不思饮食等症。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)自汗、盗汗的诊断要点

  1.自汗

  (1)不因外界环境影响,在头面、颈胸,或四肢、全身出汗者,昼日汗出溱溱,动则益甚为自汗。

  (2)除外其他疾病引起的自汗。作为其他疾病过程中出现的自汗,因疾病不同,各具有该疾病的症状及体征,且出汗大多不居于突出地位。

  (3)有引起自汗的常见病因存在。

  2.盗汗

  (1)睡眠中汗出津津,醒后汗止为盗汗。

  (2)除外其他疾病引起的盗汗。作为其他疾病过程中出现的盗汗,因疾病不同,各具有该疾病的症状及体征,且出汗大多不居于突出地位。

  (3)有引起盗汗的常见病因存在。

  (二)类证鉴别

  1.自汗与脱汗

  脱汗表现为大汗淋漓,汗出如珠,常同时出现声低息微,精神疲惫,四肢厥冷,脉微欲绝或散大无力,多在疾病危重时出现,为病势危急的征象,故脱汗又称为绝汗。其汗出的情况及病情的程度均较自汗、盗汗为重。

  2.自汗与战汗

  主要出现于急性热病过程中,表现为突然恶寒战栗,全身汗出,发热,口渴,烦躁不安,为邪正交争的征象。若汗出之后,热退脉静,气息调畅,为正气拒邪,病趋好转。与阴阳失调、营卫不和之自汗、盗汗迥然有别。

  要点四 辨证论治

  (一)自汗

  1.自汗的辨证要点

  应着重辨明阴阳虚实 。一般来说,汗证属虚者多。自汗多属气虚不固。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者,则属实证。病程较久或病重者,会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

  2.自汗的治疗原则

  虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泄热,化湿和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。 此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变,故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品,以增强止汗的功能。

  (二)盗汗

  1.盗汗的辨证要点

  应着重辨明阴阳虚实 。一般来说,盗汗属阴虚内热,但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者,则属实证。病程较久或病重者,会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

  2.盗汗的治疗原则

  虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泄热,化湿和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。 此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变,故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品,以增强止汗的功能。

  (三)自汗、盗汗的分证论治

  1.肺卫不固证

  汗出恶风 ,稍劳汗出尤甚,或表现半身、某一局部出汗,易于感冒, 体倦乏力,周身酸楚,面色?白少华,舌苔薄白,脉细弱。

  治法:益气固表。

  代表方:桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。

  常用药:黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、白术、防风等。

  2.心血不足证

  自汗或盗汗,心悸少寐,神疲气短,面色不华,舌质淡,脉细。

  治法:养血补心。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、五味子、牡蛎、浮小麦等。

  3.阴虚火旺证

  夜寐盗汗,或有自汗,五心烦热,或兼午后潮热 ,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数。

  治法:滋阴降火。

  代表方:当归六黄汤加减。

  常用药:当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、五味子、乌梅等。

  加减:以阴虚为主,而火热不甚,潮热、脉数等不显著者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。

  4.邪热郁蒸证

  蒸蒸汗出,汗黏,汗液易使衣服黄染 ,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄,舌苔薄黄,脉象弦数。

  治法:清肝泄热,化湿和营。

  代表方:龙胆泻肝汤加减。

  常用药:龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地、糯稻根等。

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