2020中医内科主治医师考试《肝胆疾病》考点：黄疸

　　细目二　黄疸

　　黄疸是感受湿热疫毒 ，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目睛发黄最为突出 。

　　要点一　概述

　　黄疸在古代亦称黄瘅，由于疸与瘅通，故其义相同。本病包括阳黄、阴黄与急黄 。阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热 之象;阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿 之象;急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热夹毒、内陷心营 之候。

　　《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载 。

　　汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。

　　《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。 《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄 ”，并提到了 “阴黄 ” 一证。

　　元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有重要指导意义。

　　程钟龄《医学心悟》炮制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。

　　本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与现代医学所述黄疸意义相同，可涉及现代医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。

　　要点二　病因病机

　　(一)黄疸的病因

　　1.外感湿热疫毒

　　2.内伤饮食、劳倦

　　(二)黄疸的基本病机及转化

　　黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种， 但其中以湿邪为主 ，黄疸形成的关键是湿邪为患。湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受;饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。

　　黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)黄疸的诊断要点

　　1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的主要特征。

　　2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症。

　　3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

　　(二)类证鉴别

　　1.阴黄与阳黄

　　阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

　　2.黄疸与萎黄

　　黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢;其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.急性黄疸型肝炎

　　(1)症状：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。

　　黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80%患者有发热、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，本期持续5～7天。

　　黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等阻塞性黄疸表现。本期持续2～6周。

　　恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，本期持续1～2月。总病程2～4月。

　　(2)体征：黄疸前期常有体温升高等。黄疸期巩膜、皮肤及尿色出现黄染，肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛，部分病例有轻度脾大。恢复期黄疸逐渐消退，肝、脾回缩。

　　(3)实验室及其他检查：肝功能改变主要为谷丙转氨酶升高，血清胆红素>17.1μmol/L，尿胆红素阳性。

　　2.慢性肝炎

　　急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg携带史而因同一病原感染再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。 发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。

　　(1)症状：轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油腻、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳，部分病例症状缺如。中度：症状居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等。

　　(2)体征：轻度：肝稍大有轻触痛。可有轻度脾大，部分病例体征缺如。中度：体征居于轻度和重度之间。重度：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大。

　　(3)实验室及其他检查：肝功能检查谷丙转氨酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，天冬氨酸氨基转移酶(AST)/谷丙转氨酶(ALT)常大于1，中度以上慢性肝炎白蛋白降低、γ-球蛋白升高，白蛋白/球蛋白下降甚至倒置。腹部B超检查可有肝脾肿大。

　　3.胆囊结石

　　(1)症状：胆绞痛典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。不典型者有上腹隐痛。

　　(2)体征：常有上腹部压痛，合并感染时可有反跳痛，莫氏征阳性。

　　(3)实验室及其他检查：首选B超检查，发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。

　　(二)鉴别诊断

　　1.溶血性黄疸

　　急性溶血或危象时可有深度黄疸，脾肿大，贫血征，网织红细胞增多，血清总胆红素(TBIL)<85μmol/L，结合胆红素(DBIL)<35%，粪色深，粪中尿胆原增加。

　　2.肝细胞性黄疸

　　黄疸轻重不一，急性肝炎时多短暂，胆淤时有瘙痒，可有肝区隐痛，消化道症状明显，肝大，血清总胆红素(TBIL)<170μmol/L，结合胆红素(DBIL)>35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，血清转氨酶多明显上升，凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。

　　3.阻塞性黄疸

　　结石引起者黄疸急起，多在腹痛后出现，癌肿引起者黄疸缓起，呈进行性加深，血清总胆红素(TBIL)>170μmol/L，结合胆红素(DBIL)>35%，尿色加深，尿中胆红素阳性，粪色变浅，呈陶土色，血清碱性磷酸酶明显上升。

　　要点五　辨证论治

　　(一)黄疸的辨证要点

　　黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主， 注意有无血虚血瘀表现。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。

　　(二)黄疸的治疗原则

　　黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。 化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄;如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

　　(三)黄疸的分证论治

　　1.阳黄

　　(1)热重于湿证

　　身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

　　治法：清热通腑，利湿退黄。

　　代表方：茵陈蒿汤加减。

　　常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。

　　(2)湿重于热证

　　身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

　　治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

　　代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

　　常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。

　　(3)胆腑郁热证

　　身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。

　　治法：疏肝泄热，利胆退黄。

　　代表方：大柴胡汤加减。

　　常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。

　　(4)疫毒炽盛证(急黄)

　　发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

　　治法：清热解毒，凉血开窍。

　　代表方：《千金》犀角散加味。

　　常用药：犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。

　　加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍;如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉;

　　2.阴黄

　　(1)寒湿阻遏证

　　身目倶黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

　　治法：温中化湿，健脾和胃。

　　代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。

　　常用药：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。

　　(2)脾虚湿滞证

　　面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

　　治法：健脾养血，利湿退黄。

　　代表方：黄芪建中汤加减。

　　常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。

　　速记：热菌湿五胆柴胡，寒湿术附脾建中

　　3.黄疸消退后的调治

　　(1)湿热留恋证

　　脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，舌苔腻，脉濡数。

　　治法：清热利湿。

　　代表方：茵陈四苓散加减。

　　常用药：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。

　　(2)肝脾不调证

　　脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。

　　治法：调和肝脾，理气助运。

　　代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

　　常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。

　　(3)气滞血瘀证

　　胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

　　治法：疏肝理气，活血化瘀。

　　代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。

　　常用药：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)分类治疗

　　1.溶血性黄疸

　　可使用光疗，常选用蓝光照射治疗。贫血严重者予以输血，并用抗贫血药。有出血倾向时，给以维生素K等。

　　2.肝细胞性黄疸

　　适当休息，补充营养，保护肝脏。促进胆汁排泄。可给予营养液体，并注意加维生素C，肝功能严重障碍可用能量合剂。肝炎属进行性病变者，可用保肝药物治疗。

　　3.阻塞性黄疸

　　肝外性梗阻应手术探查。对症应用利胆剂，如去氧胆酸、硫酸镁等;疼痛剧烈者，给于解痉止痛剂，如阿托品、杜冷丁等;若感染者，选用广谱抗生素控制感染。

　　(二)疾病治疗

　　1.急性黄疸型肝炎

　　清淡、髙热量饮食为主，禁酒，禁止使用肝毒性药物，充分休息。可应用门冬氨酸钾镁注射液静脉滴注，联苯双酯等口服。

　　2.慢性肝炎

　　(1)一般治疗 ：适当休息;合理饮食;心理辅导。

　　(2)药物治疗：①改善和恢复肝功能： 非特异性护肝药如维生素类、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等;降酶药如联苯双酯、苦参碱、甘草酸等;退黄药物如茵栀黄、门冬氨酸钾镁等。②免疫调节 ：常用胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等。③抗纤维化 ：常用丹参、冬虫夏草等。④抗病毒治疗：常用干扰素α； 核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等。

　　3.胆囊结石

　　治疗对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。

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