2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点：便秘

　　细目九　便秘

　　便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

　　要点一　概述

　　《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。如《素问·金匮真言论》说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类，如《伤寒论·辨脉法》提出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”将本病分为阳结与阴结 两类。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”

　　金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之 别，《医学启源·六气方治》说：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”且主张实秘责物，虚秘责气。这种虚实分类法，经后世不断充实和发展，至今仍是临床论治便秘的纲领。

　　本节所论是以便秘为主要症状的辨证论治，类似于现代医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本节内容，并结合辨病处理。

　　要点二　病因病机

　　(一)便秘的病因

　　1.饮食不节

　　2.情志失调

　　3.年老体虚

　　4.感受外邪

　　(二)便秘的基本病机及转化

　　便秘的基本病变属大肠传导失常 ，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。

　　便秘的病性可概括为寒、热、虚、实 四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘;气机郁滞者，属实秘;气血阴阳亏虚者，为虚秘;阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)便秘的诊断要点

　　1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

　　2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

　　3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

　　4.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

　　(二)类证鉴别

　　便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

　　要点四　辨证论治

　　(一)便秘的辨证要点

　　便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

　　(二)便秘的治疗原则

　　便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通;虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。

　　(三)便秘的分证论治

　　1.实秘

　　（1）热秘

　　大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

　　治法：泻热导滞，润肠通便。

　　代表方：麻子仁丸加减。

　　常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。

　　（2）气秘

　　大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

　　治法：顺气导滞。

　　代表方：六磨汤加减。

　　常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。

　　（3）冷秘

　　大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

　　治法：温里散寒，通便止痛。

　　代表方：温脾汤合半硫丸加减。

　　常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药等。

　　2.虚秘

　　（1）气虚秘

　　大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

　　治法：益气润肠。

　　代表方：黄芪汤加减。

　　常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。

　　（2）血虚秘

　　大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

　　治法：养血润燥。

　　代表方：润肠丸加减。

　　常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。

　　（3）阴虚秘

　　大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴通便。

　　代表方：增液汤加减。

　　常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参等。

　　（4）阳虚秘

　　大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白(光)白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

　　治法：温阳通便。

　　代表方：济川煎加减。

　　常用药：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。

　　速记：热麻六磨血润肠，气虚黄芪冷温脾，阴虚增液阳虚济

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