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2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点:噎膈

来源:中华考试网    2019-11-20   【

  细目四 噎膈

  噎膈是指吞咽食物哽噎不顺,饮食难下,或纳而复出的疾患。噎即噎塞,指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒,指饮食不下。噎虽可单独出现,而又每为膈的前驱表现,故临床往往以噎膈并称。

  要点一 概述

  膈之病名,首见于《内经》。

  噎膈的病机朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中指出:“血液俱耗,胃脘亦槁”,并提出“润养津血,降火散结”的治疗大法。

  叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”

  根据噎膈的临床表现,现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经症等,均可参照本节内容辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)噎膈的病因

  1.饮食不节

  2.七情内伤

  3.久病年老

  (二)噎膈的基本病机及转化

  噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结,阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道,属胃所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关,因三脏之经络皆与食道相连,从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。

  病理性质总属本虚标实。本病初期,以标实为主,痰、气、瘀三者交互搏结。久则气郁化火,或痰瘀生热,伤阴耗液,病由标实转为正虚为主,病情由轻转重。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)噎膈的诊断要点

  1.轻症患者主要为胸骨后不适,烧灼感或疼痛,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或有紧缩感。

  2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难,咽下梗阻即吐,吐出黏液或白色泡沫黏痰,严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消痩。

  3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。

  (二)类证鉴别

  1.噎膈与反胃

  两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热,主要表现为吞咽困难,阻塞不下,旋食旋吐,或徐徐吐出;反胃多属阳虚有寒,主要表现为食尚能入,但经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说:“噎膈之所以反胃者,以食噎不下,故反而上出,若不噎则并不反矣。其反胃之病,则全不噎食,或迟或速,自然吐出,与膈病何相干哉?”

  2.噎嗝与梅核气

  二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道,吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉,为无形之气,无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说:“梅核气者,痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉,无食物哽噎不顺,或吞咽困难,食入即吐的症状。

  要点四 辨证论治

  (一)噎膈的辨证要点

  本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺,全身症状不明显,病情严重则吞咽困难呈进行性加重,食常复出,甚则胸膈疼痛,滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主,发展至后期可见气虚阳微之证。

  1.辨明虚实

  因忧思恼怒,饮食所伤,寒温失宜,而致气滞血瘀,痰浊内阻者为实;因热饮伤津,房劳伤肾,年老肾虚,而致津枯血燥,气虚阳微者属虚。新病多实,或实多虚少;久病多虚,或虚中夹实。吞咽困难,梗塞不顺,胸膈胀痛者多实;食道干涩,饮食难下,或食入即吐者多虚。然而临证时,多为虚实夹杂之候,尤当详辨。

  2.分别标本

  噎膈以正虚为本,夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主,可见梗塞不舒,胸膈胀满,嗳气频作等气郁之证;胸膈疼痛,痛如针刺,痛处不移等瘀血之候;胸膈满闷,泛吐痰涎等痰阻的表现。后期以正虚为主,出现形体消瘦,皮肤干枯,舌质红少津等津亏血燥之候;面色白(光)白,形寒气短,面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。

  (二)噎膈的治疗原则

  本病的治疗应权衡本虚标实的程度,酌情处理。初期重在治标,宜理气、化痰、消瘀、降火为主;后期重在治本,宜滋阴润燥,或补气温阳为主。然噎膈之病,病机复杂,虚实每多兼夹,当区别主次兼顾。

  (三)噎膈的分证论治

  1.痰气交阻证

  吞咽梗阻,胸膈痞满,甚则疼痛,情志舒畅时稍可减轻,情志抑郁时则加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎,口干咽燥,大便艰涩,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。

  治法:开郁化痰,润燥降气。

  代表方:启膈散加减。

  常用药:郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂等。

  2.瘀血内结证

  饮食难下,或虽下而复吐出,甚或呕出物如赤豆汁,胸膈疼痛,固着不移,肌肤枯燥,形体消瘦,舌质紫暗,脉细涩。

  治法:滋阴养血,破血行瘀。

  代表方:通幽汤加减。

  常用药:生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母等。

  3.津亏热结证

  食入格拒不下,入而复出,甚则水饮难进,心烦口干,胃脘灼热,大便干结如羊矢,形体消瘦,皮肤干枯,小便短赤,舌质光红,干裂少津,脉细数。

  治法:滋阴养血,润燥生津。

  代表方:沙参麦冬汤加减。

  常用药:沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲等。

  4.气虚阳微证

  水饮不下,泛吐多量黏液白沫,面浮足肿,面色白(光)白,形寒气短,精神疲惫,腹胀,舌质淡,苔白,脉细弱。

  治法:温补脾肾。

  代表方:补气运脾汤加减。

  常用药:黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。

  速记:痰启津沙淤通幽,气虚阳微补运脾。

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