2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点：厥证

　　细目七　厥证

　　厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。病情轻者，一般在短时间内苏醒，但病情重者，则昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡。

　　要点一　概述

　　《内经》论厥甚多，含义、范围广泛，有以暴死为厥，有以四末逆冷为厥，有以气血逆乱病机为厥，有以病情严重为厥。概括起来可分为两类表现：一种是指突然昏倒，不知人事，如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒也，必从五趾而上于膝”。《伤寒论》、《金匮要略》论厥，继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，而且重在以感受外邪所致的发厥。《诸病源候论》对尸厥的表现进行了描述：“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”。并认为其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。

　　元·张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等证。至明代《医学入门·外感寒暑》进一步明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。《景岳全书·厥逆》总结明代以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证，符合临床实际。此后医家对厥证的理论不断充实，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥，并以此作为辨证的重要依据，指导临床治疗。

　　鉴于厥的含义较多，本节厥证所讨论的范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。至于外感病中以手足逆冷为主，不一定伴有神志改变的发厥，不属本节之讨论范围。暑厥系由感受暑热之邪而发病，本节亦不作讨论。

　　现代医学中多种原因所致之晕厥，如癔症、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、出血性或心源性休克等，均可参考本节进行辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　引起厥证的病因主要有情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节等方面。而其病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

　　(一)厥证的病因

　　1.情志内伤

　　2.体虚劳倦

　　3.亡血失津

　　4.饮食不节

　　(二)厥证的基本病机及转化

　　厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”

　　由于体质和病机转化的不同，病理性质有虚实之别。大凡气盛有余，气逆上冲，血随气逆，或夹痰浊壅滞于上，以致清窍闭塞，不知人事，为厥之实证;气虚不足，清阳不升，气陷于下，或大量出血，气随血脱，血不上达，气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，为厥之虚证。

　　病变所属脏腑主要在于心、肝而涉及脾、肾。

　　厥证之病理转归主要有三：一是阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发展为一厥不复乏死证。二是阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰浊内闭，气机逆乱而阴阳尚未离绝，此类厥证之生死，取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生，反之，气不复返而死。三是表现为各种证候之间的转化。如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证;失血致厥的血厥虚证，严重者转化为气随血脱之脱证等。

　　厥证的预后，主要取决于正气的强弱，病情的轻重，以及抢救治疗是否及时、得当。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或如屋漏，或散乱无根，或人迎、寸口、趺阳之脉全无，多属危候，预后不良。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)厥证的诊断要点

　　1.临床表现为突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷。

　　2.患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。

　　3.应了解既往有无类似病证发生，查询发病原因。发病前有无明显的精神刺激、情绪波动的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿疾。

　　4.血压、血糖、脑血流图、脑电图、脑干诱发电位、心电图、胸部X线摄片、颅脑CT、MRI等检查有助于明确诊断。

　　(二)类证鉴别

　　1.厥证与眩晕

　　眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。

　　2.厥证与中风

中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼 斜、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼 斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。

　　3.厥证与痫病

　　痫病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。厥证之昏倒，仅表现为四肢厥冷，无叫吼、吐沫、抽搐等症。可作脑电图检查以资鉴别。

　　4.厥证与昏迷

　　昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常为突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血失津等导致发病。

　　要点四　辨证论治

　　(一)厥证的辨证要点

　　1.辨病因

　　厥证的发生常有明显的病因可寻。如气厥虚证，多发生于平素体质虚弱者，厥前常有过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒、突受惊恐等诱因;血厥虚证，则与失血有关，常继发于大出血之证;气厥实证及血厥实证，多发生于形壮体实者，而发作多与急躁恼怒、情志过极密切相关;痰厥好发于恣食肥甘，体丰湿盛之人，而恼怒及剧烈咳嗽常为其诱因。

　　2.辨虚实

　　厥证见症虽多，但概括而盲，不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。

　　3.分气血

　　厥证以气厥、血厥为多见，应注意分辨。其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于混淆，应注意区别。气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦;血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。

　　(二)厥证的治疗原则

　　厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治法又当辨其虚实。

　　实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法适用于邪实窍闭之厥证，以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用。主要是通过开泄痰浊闭阻，温通辟秽化浊，宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。在使用剂型上应选择丸、散、气雾、含化以及注射之类药物，宜吞服、鼻饲、注射。本法系急救治标之法，苏醒后应按病情辨证治疗。

　　虚证：益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、津竭气脱之厥证。主要是通过补益元气，回阳救逆而防脱。对于失血、失津过急过多者，还应配合止血、输血、补液，以挽其危。由于气血亏虚，故不可妄用辛香开窍之品。

　　(三)厥证的分证论治

　　1.气厥实证

　　由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏或沉弦。

　　治法：开窍，顺气，解郁。

　　代表方：通关散合五磨饮子加减。

　　常用药：皂角、沉香、乌药、槟榔、枳实、木香、檀香、丁香、藿香等。

　　2.气厥虚证

　　发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。

　　治法：补气，回阳，醒神。

　　代表方：参附汤加减。首先急用生脉注射液或参附注射液静脉滴注，苏醒后可用四味回阳饮加味。

　　常用药：人参、附子、炮姜、甘草等。

　　3.血厥实证

　　多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。

　　治法：平肝潜阳，理气化瘀。

　　代表方：羚角钩藤汤合通瘀煎加减。

　　常用药：羚羊角粉、钩藤、桑叶、菊花、泽泻、生石决明、乌药、青皮、香附、当归等。

　　4.血厥虚证

　　常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

　　治法：补养气血。

　　代表方：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。

　　常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣等。

　　5.痰厥

　　素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。

　　治法：行气豁痰。

　　代表方：导痰汤加减。

　　常用药：陈皮、枳实、半夏、胆南星、茯苓、苏子、白芥子等。

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