2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点：痴呆

　　细目六　痴呆

　　痴呆是由于髓海不足、神机失用导致的一种精神神志异常疾病，以智能低下、呆傻愚笨、善忘等为主要临床表现。轻者可见神情淡漠，反应迟钝，寡言少语，善忘;重者表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，忽笑忽哭，行为失常，或不欲食，数日不知饥饿等。

　　要点一　概述

　　《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因逐渐积累而成，临床表现具有“千奇万怪”、“变易无常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，治疗上以速扶正气为主，关于预后则认为，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也”。

　　陈士铎在《辨证录》中立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃(脾)衰痰生，痰积胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。

　　陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，认为“不知呆病之来，其始虽成于郁，然郁之既久，而成呆;其以前之郁气，久而尽忘之矣。故但补胃气以生心气，不必又治肝气以舒郁气也。”立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，至今仍十分常用。本节以讨论成年人痴呆为主，小儿先天性痴呆不在本节讨论之列。

　　现代医学阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆、脑蒌缩、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病可参本节内容辨证施治。

　　要点二　病因病机

　　(一)痴呆的病因

　　1.年迈体虚

　　2.情志所伤

　　3.久病耗损

　　4.饮食不节

　　(二)痴呆的基本病机及转化

　　本病为一种全身性疾病，病位在脑，与心肝脾肾有关。其基本病机为髓海不足、神机失用。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍所致。

　　病理性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、阴阳、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀。气、血亏损不足，痰、瘀内阻于脑。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)痴呆的诊断

　　1.以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复;自私狭隘，顽固固执;或无理由地欣快，易于激动或暴怒;其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点;道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。

　　2.起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。

　　(二)类证鉴别

　　1.痴呆与郁证的鉴别

　　痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发生在青中年女性，多于精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格的异常及情感方面的变化。而痴呆多见于中老年人，多无性别差异，且病程迁延难愈，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。

　　2.痴呆与癫证的鉴别

　　癫证属于精神失常的疾病，成年人多见，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征。而痴呆则属智能活动障碍，以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出，重症痴呆与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。

　　3.痴呆与健忘的鉴别

　　健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现。痴呆的“不知前事”或“问事不知”等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗可恢复。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.阿尔茨海默(Alzheimer)病

　　是老年人最常见的一种渐进性的神经变性疾病。临床表现为进行性近记忆力障碍、分析判断能力衰退、情绪和行为异常。

　　(1)症状：记忆力障碍隐匿起病，逐渐发生记忆障碍，以近记忆力受损为主，随后累及远记忆受损，呈逐渐进行性恶化的病程。认识障碍为Alzheimer病特征性表现，表现为掌握新知识能力、社交能力下降，逐渐出现计算能力、定向能力和语言能力障碍。人格改变伴随思维、心境、行为等改变，出现抑郁或欣快感，注意力涣散，妄想、幻觉等。体格检查患者表现为注意力不集中，坐立不安，无锥体征和感觉障碍，视力、视野基本正常。

　　(2)实验室及其他检查：脑脊液多正常，无特异性改变。脑电图无特异性改变，主要有广泛性慢波。脑和脑核磁检查可见侧脑室扩大和脑沟增加，以额颞叶明显。神经心理学检查神经心理学量表对痴呆的诊断与鉴别起重要作用，常用的有简易精神状态检查量表、痴呆评定量表、Hachinski缺血量表等。

　　2.血管性痴呆

　　指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。

　　(1)症状：起病多数起病突然，亲属一般能说出病人患病具体时间，病情加重常常与反复患脑血管病有关。智能障碍以认识功能障碍为主，如记忆力、计算力减退，多为部分性减退;非认知功能受损较轻，可有表情淡漠、焦虑、穿错衣裤等。常呈阶段性进展。具有神经功能缺损症状和体征如偏瘫、偏盲，偏身感觉障碍，肌张力增高，锥体束征;患者多有缺血性脑血管病史。

　　(2)体征：血管性痴呆可伴有脑出血或脑梗死后移症的体征，如偏瘫、共济失调、手足徐动和震颤等，与原发病变部位有关。

　　(3)实验室及其他检查：神经心理学检查、Hachinski缺血量表有助诊断。可见脑白质内低密度灶;MRI可显示脑内多发大小不等或单发的长T1、长T2信号，病灶周围脑组织可见萎缩。

　　(二)鉴别

　　1.阿尔茨海默病与血管性痴呆

　　阿尔茨海默(Alzheimer)病，无脑血管病史而记忆力障碍等呈进行性发展;血管性痴呆指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆，多有脑梗死或脑出血等病史，多有神经系统体征。

　　2.血管性痴呆与皮质下动脉粥样硬化性脑病

　　皮质下动脉粥样硬化性脑病，表现为进展性痴呆，步态不稳和小便失禁，无失用和失认;显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界欠清;脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。MRI侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1、长T2异常信号，较显示更清楚，白质异常面积更大;脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。

　　3.血管性痴呆与抑郁症

　　抑郁症表现为抑郁心境，精神、运动迟缓，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力，记忆障碍及认知功能减退;突出特点是抑郁心境，自罪、自愧和自我否定。无失语、失认和失用，抗抑郁治疗有效。

　　要点五　辨证论治

　　(一)痴呆的辨证要点

　　辨虚实：本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。

　　(二)痴呆的治疗原则

　　治疗当以开郁逐痰、通窍活血、平肝泻火治其标，扶正补虚、充髓养脑治其本。为加强滋补作用，常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天之本脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻伤脾，酿生痰浊。另外，在药物治疗的同时，移情易性、智力和功能的训练与锻炼亦不可轻视。

　　(三)痴呆的分证论治

　　1.髓海不足证

　　智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，懈惰思卧，腰酸骨软，步履艰难，头晕耳鸣，齿枯发焦，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

　　治法：补肾益髓，填精养神。

　　代表方：七福饮加减。

　　常用药：熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓、当归、人参、白术、炙甘草、石菖蒲、远志、杏仁等。

　　2.脾肾两虚证

　　表情呆滞，失认失算，记忆减退，沉默寡言或口齿含糊，词不达意，伴肌肉萎缩，腰膝酸软，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少甚或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

　　治法：补肾健脾，益气生精。

　　代表方：还少丹加减。

　　常用药：熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、党参、白术、茯苓、山药、大枣、菖蒲、远志、五味子等。

　　3.痰浊蒙窍证

　　表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴脘腹胀痛，痞满不适，头重如裹，口多涎沫，不思饮食，舌质淡，苔白腻，脉滑。

　　治法：豁痰开窍，健脾化浊。

　　代表方：涤痰汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、远志、郁金、甘草、生姜等。

　　4.瘀血内阻证

　　表情迟钝，言语不利，易惊恐，善忘，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，双目晦暗，口干不欲饮，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，开窍醒脑。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：麝香、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、葱白、生姜、菖蒲、郁金等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　1.病因治疗

　　血管性痴呆伴高血压者应治疗高血压并维持血压在适当水平，收缩压控制在135～150mmHg对病情恢复有利，若低于此值可导致脑灌注减少，影响预后。

　　2.对症及其他治疗

　　(1)改善脑循环：如用双氢麦角碱类、钙离子拮抗剂、烟酸等改善脑血流量，提高氧利用度，可达到改善症状的目的。

　　(2)改善脑代谢药物：如脑活素、胞磷胆碱、等可促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强反应性和记忆力。

　　(3)脑保护药物：如钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、自由基清除剂等。

　　(4)改善认知的药物：如用乙酰胆碱酯酶，抑制乙酰胆碱降解并提高其活性，从而改善神经递质的传递功能。

　　(5)其他：对兴奋、幻觉患者，慎用安定剂和抗精神病药物;抑郁症状可用选择性5-HT再摄取抑制剂等。

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