2020中医内科主治医师《心系疾病》知识点：痫病

痫病

　　痫病为反复发作性神志异常病证，俗称“羊痫风”，又名“癫痫”。典型表现为突然尖叫一声，意识丧失，甚则仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢强直抽搐，移时可自行苏醒，缓解期平如常人。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症。

　　要点一　概述

　　痫病的病名首见于《内经》。《内经》不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出其发病与先天因素有关。汉代张仲景的《伤寒杂病论》中所创柴胡加龙骨牡蛎汤常被后世移用治疗痫症。

　　宋·陈无择《三因极一病证方论》指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而致病。

　　明·朱丹溪《丹溪心法》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。

　　《临证指南医案》说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火;虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”

　　王清任则认为痫证的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。

　　西医学中的癫痫，无论原发性或继发性均可参照本病辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)痫病的病因

　　1.先天因素

　　2.七情失调

　　3.脏腑失调

　　4.脑部外伤

　　(二)痫病的基本病机及转化

　　痫之为病，病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍，气机逆乱，元神失控而发病。以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。

　　痫病与五脏均有关联，但主要责之于心肝。顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)痫病的诊断要点

　　1.任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过激或饮食不节诱发，也可无明确诱因而发病。

　　2.典型发作时突然仆倒，不省人事，四肢抽搐，两目上视，口吐涎沫，或有异常叫声，或仅有突然呆木，两目瞪视，呼之不应，或肢软无力，头部下垂，面色苍白等。

　　3.局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或语言障碍，或凝视，或无意识动作等，多数在数秒或数分钟即止。

　　4.发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。

　　5.发作突然，醒后如常人，反复发作，病程较长。

　　6.脑电图在发作期可描记到对称同步化棘波或棘慢波等阳性表现。

　　(二)类证鉴别

　　1.痫病与中风的鉴别

　　典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等，但痴病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，很少有抽搐见症，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂、偏身麻木、口眼

　　斜、言语謇涩等后遗症。

　　2.痫病与厥证的鉴别

　　厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，严重者可一厥不复，临床上不难区别。

　　3.痫病与痉证的鉴别

　　两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，很难自行恢复，且往往伴有发热，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)癫痫的诊断

　　1.症状

　　常见发作时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声等。详细而准确的病史是诊断的主要依据，除单纯部分性发作外，患者本人很难表述发作过程，还需向家属及目击者了解整个发作过程，包括发作的环境、时程，发作时姿态、面色、声音，有无肢体抽搐及大致顺序，发作后表现，有无怪异行为和精神失常，既往的发作史，发作的年龄、诱因，发作频率，有无产伤、头颅外伤、脑膜炎、脑炎、寄生虫感染史以及家族史等。

　　2.体征

　　发作时体征差异较大，部分运动性发作局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼眶、手指或足趾，也可累及一侧肢体。强直性发作表现为肌肉强烈收缩，使身体固定于特殊体位，头眼偏斜、躯干呈角弓反张、呼吸暂停、瞳孔散大。全面性强直-阵挛发作强直期突然意识丧失，摔倒在地，全身骨骼肌持续性收缩;上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声;口先强张，而后突闭，可咬破舌;颈部和躯干先屈曲后反张，上肢先上举后旋再内收旋前，双手握拳，拇指内收，下肢自屈曲转为强烈伸直。

　　3.实验室其他及检査

　　脑电图是诊断癫痫最重要的辅助诊断依据。结合多种激发方法，如特殊电极、长程或录像脑电图，阳性率在80%以上。即使在发作间歇期，50%以上的癫痫患者仍有异常的脑电图，表现为棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢复合波，或爆发节律等。脑电图对癫痫的发作类型及局限性癫痫的定位有重要意义，但1%～3%。正常成人可有痫性放电，癫痫发作间歇期相当数量的患者脑电图正常，因此不能仅依据脑电图诊断或排除癫痫。脑部影像学检查如CT、MRI、单光子发射计算机断层及各种化验如血常规、血糖、血钙、脑脊液等检查有助于明确症状性癫痫的病因，有条件可进行基因分析和染色体检查。

　　(二)鉴别诊断

　　1.癫痫与癔症性痉挛发作鉴别

　　癔症是缺乏相应器质性病变的精神障碍性疾病。癔症发作前多有明显情绪因素，通常于有人在场时发作;抽搐形式多样，富有表演色彩，意识不完全丧失;发作时瞳孔反射存在，无摔伤、舌咬伤、尿失禁等，脑电图正常。

　　2.癫痫与晕厥鉴别

　　晕厥是由于脑部短暂缺血、缺氧引起的一过性意识丧失。因肌张力低而不能保持正常姿势，发作前常有头晕、胸闷、心慌、黑蒙、出汗等症状，发作时面色苍白而无紫绀，脉细缓，一般跌倒后无抽搐，平卧后大多能很快恢复，发作后亦无嗜睡。间歇期脑电图正常。

　　要点五　辨证论治

　　(一)痫病的辨证要点

　　1.辨病性

　　来势急骤，神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风;发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，病情属痰;有猝倒啼叫，面赤身热，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热;发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，病性属瘀。

　　2.辨病情轻重

　　判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻;二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短则病重，间隔时间长则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。

　　3.辨虚实

　　临床上，痫病频发，神思恍惚，失眠健忘多梦等病证多为虚证;突然跌倒，痰浊内盛，心烦口苦者多为虚证。另外，气机逆乱在本病有重要意义，清气不升属虚，常有气短神疲、脉弱无力等表现;浊气不降属实，常有脘腹胀满、二便不利、脉滑有力等表现。

　　(二)痫病的治疗原则

　　1.急性发作时应立即抢救，豁痰、开窍、醒神、止抽搐，迅速针刺人中、内关等穴并用搐鼻散搐鼻。

　　2.缓解期宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫;平时则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。各型均应适当加入重镇潜阳、平肝化痰之品，以控制复发。若痫症日久，风痰入络可考虑根据患者体质、病情，酌情使用虫类药搜剔治疗。

　　(三)痫病的分证论治

　　1.风痰闭阻证

　　发病前常有头昏，眩晕，乏力，胸闷，痰多，心情不悦等。发作多样性，或见突然跌倒、神志不清、抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清、双目发呆、茫然所失、持物落地、谈话中断，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。

　　治法：涤痰息风，开窍定痫。

　　代表方：定痫丸加减。

　　常用药：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、石菖蒲、琥珀、茯神、远志、茯苓、陈皮、丹参等。

　　2.痰火扰神证

　　发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒、心烦失眠，口苦咽干，咳痰不爽，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

　　治法：清热泻火，化痰开窍。

　　代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。

　　常用药：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、黄芩、栀子、姜半夏、胆南星、木香、枳实、茯苓、橘红、人参、石菖蒲、麝香等。

　　3.瘀阻脑络证

　　平素头晕头痛，痛有定处，常有单侧肢体抽搐，或见一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。

　　治法：活血化瘀，息风通络。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、地龙、僵蚕、全蝎等。

　　4.心脾两虚证

　　反复发病，神疲乏力，失眠多梦，体瘦纳呆，心悸气短，面色苍白，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。

　　治法：补益气血，健脾宁心。

　　代表方：六君子汤合归脾汤加减。

　　常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、当归、丹参、熟地、酸枣仁、远志、五味子等。

　　5.心肾亏虚证

　　痫病频发，神思恍惚，心悸，失眠健忘，头晕目眩，腰膝酸软，面色晦暗，两目干涩，耳轮焦枯不泽，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。

　　治法：补益心肾，潜阳安神。

　　代表方：左归丸合天王补心丹加减。

　　常用药：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎、鳖甲等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　1.癫痫发作时的一般处理

　　对全面性强直阵挛发作患者，解松衣领及裤带，保持呼吸道通畅。将毛巾、手帕或外裹纱布的压舌板塞入齿间，以防舌咬伤。抽搐时不可过分按压患者肢体，以免发生骨折或脱臼。阵挛后期，将头部转向一侧，让分泌物及呕吐物流出口腔，以防窒息。如抽搐时间偏长，或当日已有过发作，可酌情选用苯巴比妥钠肌肉注射。

　　2.癫痫持续状态的急救

　　(1)迅速控制发作：①安定类药物为首选药，起效快，作用时间短。成年患者用地西泮10～20mg(儿童0.3～0.5mg/kg)缓慢静脉注射，15分钟后如复发可重复给药，或用100～200mg地西泮溶于5%葡萄糖氯化钠注射液中，于12小时内缓慢静脉滴注。氯硝西泮、劳拉西泮均可选用。②苯妥英钠起效慢，作用时间长。成人15～18mg/kg(儿童18mg/kg)溶于生理盐水中缓慢静脉注射。③异戊巴比妥钠起效快，0.5mg溶于注射用水10ml缓慢静脉注射，至控制发作止，剩余未注完的药物可肌肉注射。

　　④副醛抗痫作用较强，较安全。成人8～10ml(儿童(0.3ml/kg)肌肉注射或用植物油稀释保留灌肠。⑤10%水合氯醛为辅助抗癫痫药物，成人10～20ml(儿童0.5ml/kg)加等量植物油保留灌肠。以上药物均有呼吸抑制等不良反应，应用时注意观察。

　　(2)对症治疗：保持呼吸通畅，防止缺氧加重，必要时吸氧或人工呼吸。伴有脑水肿、感染、高热等应做相应处理。

　　(3)维持治疗：抽搐停止后，可给苯巴比妥钠0.2g肌肉注射，每8～12小时1次维持控制。同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠，待口服药物达到有效血浓度后(约2～3天)可逐渐停用苯巴比妥钠。

　　3.发作间歇期的治疗

　　(1)早期治疗：癫痫的诊断一经确立，均应及时服用抗癫痫药物，控制发作。但对首次发作、发作稀疏如一年或数年一次、症状轻、检查无异常者，应密切观察，暂不用药。

　　(2)选药与用药个体化：按癫痫的类型选用抗癫痫药物，优选单药治疗。从小剂量开始，逐渐增大剂量，使用最少的药物和最小的剂量，直至完全控制癫痫发作，无效时才联合用药。

　　(3)观察药物的疗效及毒副作用：及时定期检查血、尿常规、肝功能、药物浓度等，调整药量或逐渐更换抗癫痫药物。

　　(4)停药：失神发作应完全控制，至少1年后才能停药，减量过程不少于半年。其他类型癫痫应完全控制3年以上，才能逐渐停药，遇青春期继续用药，减量过程不短于1年。停药过程也可参考脑电图变化。

　　4.常用抗癫痫药物的选择

　　(1)传统的抗癫痫药物：卡马西平是部分性发作的首选药，对部分性发作继发全面性强直阵挛发作也有较好的疗效;苯妥英钠对全面性强直阵挛发作和部分性发作有效。上述二药均有的不良反应为皮疹、血细胞减少、肝功能损害等，并可加重失神和肌阵挛发作。丙戊酸钠是广谱抗癫痫药，用于全面性和部分性发作，是全面性强直阵挛发作合并典型失神发作的首选药，不良反应有骨髓抑制和肝损害等。苯巴比妥用于全面性强直阵挛发作、部分性发作和癫痫持续状态，不良反应主要是嗜睡、认知和行为异常。乙琥胺仅用于失神发作，有胃肠道、嗜睡等不良反应。

　　(2)新型抗癫痫药：拉莫三嗪和托吡酯(妥泰)是广谱抗癫痫药，可作为难治性癫痫等的辅助用药。近年国际抗癫痫联盟推荐的用药方案中以卡马西平和丙戊酸钠分别为部分性发作与全面性发作的一线药，拉莫三嗪和托吡酯可作为二线药。

　　发作类型药物：①部分性发作、部分性发作、继发大发作：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、扑痫酮、氯硝西泮。②强直阵挛性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、氯硝西泮。③失神发作：丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮等。

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