2020年中医内科主治医师考试《方剂学》章节知识点：泻下剂

方剂学——第三单元　泻下剂

　　细目一　概述

　　要点一　泻下剂的适用范围

　　泻下剂适用于热结、寒结、燥结、水结等里实证，亦可用于体质虚弱而兼里实者。

　　要点二　泻下剂的应用注意事项

　　应用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。泻下剂多峻烈，孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，应慎用或禁用。泻下剂易伤正气，应得效即止。

　　细目二　寒下

　　要点一　大承气汤《伤寒论》

　　【组成】大黄四两　厚朴半斤　枳实五枚　芒硝三合

　　【用法】水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝冲服。

　　【功用】峻下热结。

　　【主治】

　　1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔焦黑燥裂，甚则起芒刺，脉沉实。

　　2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

　　3.里热结实证之热厥、痉病或发狂。

　　【组方原理】“釜底抽薪，急下存阴”之法。

　　君：大黄—苦寒，泻热通便，荡涤肠胃实热积滞;

　　厚朴—下气除满。

　　臣：芒硝—咸寒，软坚润燥，泻热通便。

　　枳实—行气消痞。

　　【鉴别】小承气汤、调胃承气汤皆为大承气汤类方。

　　大承气汤：大黄后下，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;

　　小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，称为“轻下剂”，主治痞、满、实之阳明热结轻证;

　　调胃承气汤大黄与甘草同煎，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，燥、实而无痞、满之证。

　　要点二　大黄牡丹汤《金匮要略》

　　【组成】大黄四两　牡丹一两　桃仁五十个　冬瓜仁半升　芒硝三合

　　【功用】泻热破瘀，散结消肿。

　　【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

　　【组方原理】

　　君：大黄—泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀结;

　　桃仁—破血润燥，与大黄合而泻热破瘀。

　　臣：芒硝—泻热导滞，软坚散结，助大黄涤荡实热;

　　丹皮—清热凉血，活血散瘀。

　　佐：冬瓜仁—清肠利湿，排脓消痈。

　　方歌：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝瓜子襄，

　　泻热破瘀散结肿，肠痈初起腹痛康。

　　趣记：黄牡丹掏小冬瓜。

　　黄牡丹桃硝冬瓜。

　　要点三　大陷胸汤《伤寒论》

　　【组成】大黄六两　芒硝一升　甘遂一钱匕

　　【用法】水煎，溶芒硝，冲甘遂末服。

　　【功用】泻热逐水。

　　【主治】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。

　　【组方原理】

　　君：甘遂—泻热散结，峻下泻水逐饮。

　　臣佐：大黄—荡涤胸腹之邪热;

　　芒硝—泻热通滞，润燥软坚。

　　细目三　温下

　　要点一　温脾汤《备急千金要方.卷十三》

　　【组成】大黄五两　当归　干姜各三两　附子　人参　芒硝　甘草各二两

　　【功用】攻下冷积，温补脾阳。

　　【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

　　【组方原理】

　　君：附子—温壮脾阳，温散寒凝;

　　大黄—泻下攻积药。

　　臣：芒硝—软坚散结，助大黄泻下攻积;

　　干姜—温中助阳，助附子温中祛寒。

　　佐：人参、当归—益气养血，使下不伤正。

　　佐使：甘草—益气调药。

　　方歌：温脾附子大黄硝，干姜人参当归草，

　　攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。

　　趣记：(温和脾气的)大妇人忙归草干姜。

　　(温脾)大附人芒归炒干姜。

　　【鉴别】

　　温脾汤与大黄附子汤均治冷积里实之腹痛便秘，均以大黄配伍附子为主。

　　大黄附子汤主治中气未虚，寒实积滞之腹痛便秘;

　　温脾汤主治脾阳不足，冷积阻滞，虚中夹实之便秘腹痛。

　　要点二　三物备急丸《金匮要略》

　　【组成】大黄一两　干姜一两　巴豆一两

　　【功用】攻逐寒积。

　　【主治】寒积急证。卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通，甚或暴厥，苔白，脉沉而紧。

　　【组方原理】

　　君：巴豆—辛热峻下。

　　臣：干姜—辛热温中，温经逐寒。

　　佐使：大黄—泻下积滞，且能监制巴豆辛热之毒。

　　细目四　润下

　　要点一　麻子仁丸(脾约丸)《伤寒论》

　　【组成】麻子仁二升　芍药半斤　枳实半斤　大黄一斤　厚朴一尺　杏仁一升

　　【功用】润肠泻热，行气通便。

　　【主治】脾约证。肠胃燥热，津液不足，大便干结，小便频数。

　　【组方原理】

　　君：麻子仁—滋脾润肠而通便。

　　臣：大黄—泻热通便;杏仁—降气润肠;

　　芍药—养阴和里。

　　佐：枳实—下气破结， 厚朴—行气除满。

　　使：蜂蜜—润肠通便，又调和诸药。

　　方歌：麻子仁丸脾约治，杏芍大黄枳朴蜜，

　　润肠泻热又行气，胃热肠燥便秘施，

　　趣记：麻子信要小承气

　　麻子杏药小承气 。

　　【鉴别】麻子仁丸与五仁丸均可用于津亏便秘之证。

　　麻子仁丸润肠泻热，行气通便为功，主治肠胃燥热，津液不足之便秘;

　　五仁丸集多脂之果仁组方，以润肠燥，通大便而不伤津液，用治津枯肠燥，或老年、产后血虚之便秘。

　　要点二　济川煎《景岳全书》

　　【组成】当归三至五钱　牛膝二钱　肉苁蓉二至三钱　泽泻一钱半　升麻五分至七分或一钱　枳壳一钱

　　【功用】补肾益精，润肠通便。

　　【主治】肾虚精亏之大便秘结。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

　　【组方原理】

　　君：肉苁蓉—温肾益精，润肠通便。

　　臣：当归—养血润肠;

　　牛膝—补肾益精，引药下行。

　　佐：枳壳—宽肠下气;升麻—轻宣升阳。

　　两药相伍，使清阳升，浊阴降，有欲降先升之妙。

　　泽泻—甘淡渗利，分泄肾浊。

　　全方欲降先升，寓通于补。

　　方歌：济川苁蓉归牛膝，枳壳升麻泽泻理，

　　温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。

　　趣记：(济川煎)牛肉瞧升妈，当谢

　　(济川煎)牛肉壳升麻，当泻

　　细目五　逐水

　　要点一　十枣汤《伤寒论》

　　【组成】芫花　甘遂　大戟各等分

　　【用法】捣为散。先煮大枣肥者十枚，内药末。

　　【功用】攻逐水饮。

　　【主治】1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

　　2.实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

　　【组方原理】

　　君：甘遂—善行经隧水湿。

　　臣：大戟—善泻脏腑水湿。

　　芫花—善消胸胁伏饮痰癖。

　　佐：大枣—既可益气护胃，培土制水，使下不伤正，又可缓和诸药毒峻之性。

　　【使用注意】本方药性峻猛，孕妇禁用，年老体弱者慎用。宜清晨空腹时服用，并从小量开始，或据病情增减用量。若服后虽泻不爽，水饮未尽，次日可渐加量再服，总以快利为度;若体虚邪实又非攻不可者，可与健脾补益之剂交替使用;若服药得快利后，当食糜粥以保养脾胃。

　　要点二　舟车丸《太平圣惠方》，录自《袖珍方》

　　【组成】黑丑四两　甘遂　芫花　大戟各一两　大黄二两　青皮　陈皮　木香　槟榔各五钱　轻粉一钱

　　【功用】逐水泻热行气。

　　【主治】水肿水热内壅，气机阻滞证。口渴，气粗，腹胀而坚，大小便秘，脉沉数有力。

　　【组方原理】

　　君：甘遂、大戟、芫花—攻逐胸胁、脘腹、经隧之水。

　　臣：大黄—泻热通便;黑丑—通导二便，攻逐水热。

　　佐使：青皮、陈皮、槟榔、木香—行气。

　　轻粉—通利二便，逐水消肿。

　　细目六　攻补兼施

　　要点一　黄龙汤《伤寒六书》

　　【组成】大黄 芒硝 枳实 厚朴 当归 人参 甘草

　　【用法】加桔梗一撮、生姜三片、大枣二枚水煎，芒硝冲服。

　　【功用】攻下热结，补气养血。

　　【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黑，脉虚。

　　方歌：黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜，

　　阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强

　　趣记：(黄龙)结骁人，食鬼破三军。

　　(黄龙)桔硝人，实归朴三军。

　　三：姜枣草。军：大黄

　　【组方原理】

　　大黄、芒硝、枳实、厚朴—攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下存阴。

　　人参、当归—益气补血，使攻不伤正。

　　桔梗—开肺气以利大肠，与大黄配伍，上宣下通，以降为主。

　　姜、枣、草—补益脾胃，甘草又能调和诸药。

　　【鉴别】新加黄龙汤与黄龙汤均治热结里实而正气内虚者。

　　黄龙汤用大承气汤攻下热结，配伍益气养血之品，其攻下之力较峻;

　　新加黄龙汤则以调胃承气汤缓下热结，配伍滋补阴液药与益气养血之品，其攻下之力较缓，而滋阴增液之力强。

　　要点二　增液承气汤《温病条辨》

　　【组成】玄参一两　麦冬八钱　细生地八钱　大黄三钱　芒硝一钱五分

　　【功用】滋阴增液，泻热通便。

　　【主治】阳明温病，热结阴亏证。燥屎不行，或下之不通，口干唇燥，舌红苔黄，脉数。

　　【组方原理】

　　君：玄参—滋阴增液，润肠通便。

　　臣：生地、麦冬—滋阴增液，润肠通便。

　　佐：大黄、芒硝—泻热通便，软坚润燥，攻下热结。