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2020年中医内科主治医师考试《基础知识》考点:阳明病辨证论治

中华考试网    2019-06-19   【

阳明病辨证论治

  一、阳明病本证

  一、阳明病热证

  白虎加人参汤证

  【原文】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)

  伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)

  伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)

  伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170)

  二、阳明病实证

  1.调胃承气汤证

  【原文】阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。(207)

  太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)

  伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)

  【释义】此三条论述阳明燥热证的证治。太阳病或汗或吐后,邪气传入阳明化热成燥;或阳明经表受邪,邪气循经入里化热成燥而形成本证。因阳明燥热上扰心神,故心烦;里热炽盛,故蒸蒸发热;燥实内结,腑气不通,故腹胀满。综合以上三条,调胃承气汤证当见心烦、蒸蒸发热、腹胀满,其病机当是邪热与阳明糟粕初结,里热炽盛为主、腑气不畅为辅。治以调胃承气汤泄热和胃,润燥软坚。

  2.小承气汤证

  【原文】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(213)

  阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。(214上)

  太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。(250)

  【释义】此三条论阳明燥结证的证治。太阳病汗、吐、下后,津液受伤,邪气入里,从阳明燥化;或是阳明病,其人多汗,伤津化燥成实而形成本证。多汗是里热迫津外泄的表现。汗出太多,津液耗伤,邪气化燥成实,燥实结滞,故大便结硬。心烦、谵语为阳明燥热秽浊之气循经上扰心神所致。阳明燥热逼迫津液偏渗,从小便数多一症,可知津液不能还入胃肠,大便必然硬结。

  阳明之气旺于日晡所,当阳明燥热内盛时,每于日晡前后正邪斗争激烈,而见发潮热。以上诸证颇类似大承气汤证,但因其脉滑而疾而不是脉沉实,犹恐燥实敛结程度尚浅,故不敢冒然投用大承气汤,而试投小承气汤治之。由于证为里热燥结,气滞胃肠所致,证属里热腑实证,故治宜通便导滞,行气除满。

  3.大承气汤证

  【原文】阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻……若有燥屎者,宜大承气汤。(238)

  病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(239)

  阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但鞕耳。宜大承气下之。(215)

  大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)

  病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)

  伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(212)

  二、阳明病变证

  湿热发黄证

  茵陈蒿汤证

  【原文】阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236)

  伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(260)

  阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。(199)

  【释义】236条所言阳明病发热汗出,是邪热得以向外发散,湿不得与热邪相结,故不能发黄。若发热仅伴有头汗出,颈以下无汗,说明热不能随汗而畅泄;又见小便不利,说明湿不得下行,湿热二邪相合于内,熏蒸肝胆,疏泄失常,胆汁外溢,故见发黄,其黄色鲜明如橘子色。

  湿热交阻,气化不利,津液不布,更因热伤津液,故见渴引水浆。湿热蕴结中焦,气机阻滞,可见腹满,湿热邪气上扰心神,故心中懊憹,本证病机为湿热蕴结,并兼有腑气壅滞,故治用茵陈蒿汤,清利湿热,通腑退黄。

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