2019年中医内科主治医师专业实践能力考点：心系病证

心系病证

　　心　悸

　　要点一 概述

　　心悸的概念

　　心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。

　　要点二 心悸的病因病机

　　(一)病因

　　体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当。

　　(二)心悸的基本病机及转化

　　基本病机—气血阴阳亏虚，心失所养 ;或邪扰心神，心神不宁。

　　病位—心，与肝、脾、肾、肺密切相关。

　　病理性质——虚—气、血、阴、阳亏损，心失所养;

　　实—痰火扰心、水饮上凌、心血瘀阻，气血运行不畅。

　　虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、 血、阴、阳之亏损。虚证也可因虚致实，兼见实证表现。

　　病理因素——气滞、血瘀、痰浊、水饮。阴虚者常兼火盛或痰热;

　　阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。

　　要点三 心悸的诊断与类证鉴别——诊断要点

　　1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

　　2.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

　　3.伴有胸闷不舒，易激动;心烦寐差;颤抖、乏力、头晕等症。

　　4.常由情志刺激(如惊恐、紧张)、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

　　要点三 类证鉴别

　　1.惊悸与怔忡

　　2.心悸与奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

　　鉴别要点——心悸为心中剧烈跳动，发自于心;

　　奔豚乃上下冲逆，发自少腹(胃肠、游走)。

　　两者均属心悸，惊悸日久可以发展为怔忡，怔忡患者又易受外惊而使动悸加重。

　　惊悸 怔忡

　　实证居多，存在内虚因素虚证居多，或虚中夹实

　　久病体虚，心脏受损

　　发病多与情绪因素有关

　　如骤遇惊恐，忧思恼怒，

　　悲哀过极，过度紧张无精神因素亦可发生

　　又易受外惊而使动悸加重

　　稍劳即发

　　多为阵发常持续心悸，活动后加重

　　病来迅速，可自行缓解

　　不发时如常人，全身情况较好逐渐加重，心中惕惕，不能自控

　　不发时亦可见脏腑虚损症状

　　病情较轻病情较重

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.快速性心律失常

　　症状：突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来急数，多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。

　　(2)体征：心脏听诊，心率多在100～250次/分，如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室律可不规则。

　　(3)实验室及其他检查

　　可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T3、T4、TSH检查明确心律失常及原发病。

　　2.缓慢性心律失常

　　(1)症状：窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般无症状。心室率<50次/分，患者可出现头晕，乏力。窦房传导阻滞、房室传导阻滞的部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛，若阻滞次数多，间歇长者，可有黑蒙、晕厥等严重症状。

　　(2)体征：心脏听诊，心律规则，心率多在40～60次/分。可伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生早搏。

　　(3)实验室及其他检查：心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等检查，其中心电图检查最为特异。

　　(二)鉴别诊断

　　1.室上性心动过速与窦性心动过速

　　室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则;而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响;而窦性心动过速则逐渐减慢。

　　2.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征

　　运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。

　　要点五 心悸的辨证论治——治疗原则

　　治疗应分虚实。

　　虚证——补气、养血、滋阴、温阳;

　　实证——祛痰、化饮、清火、行瘀。

　　虚实错杂为多，且虚实的主次、缓急各有不同，

　　——相应兼顾。

　　心悸以心神不宁为病理特点;

　　酌情安神——养心安神、重镇安神。

　　要点五 心悸的辨证论治——证治分类

　　1.心虚胆怯

　　2.心血不足

　　3.心阳不振

　　4.水饮凌心

　　5.阴虚火旺

　　6.瘀阻心脉

　　7.痰火扰心

　　1.心虚胆怯

　　证候主症：心悸不宁，善惊易恐 ，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

　　证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。(YJZ总结 下同)

　　治法：镇惊定志，养心安神。

　　代表方：安神定志丸加减

　　常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、五味子。

　　方歌：安神定志志菖蒲，神龙辅佐人世间 (补充—下同)

　　远志、石菖蒲、茯神、龙齿、茯苓、人参。

　　2.心血不足

　　证候主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 ，舌淡红，脉细弱。

　　证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

　　治法：补血养心，益气安神。

　　代表方：归脾汤加减

　　常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。

　　加减：

　　五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代—气阴两虚—益气养血，滋阴安神—炙甘草汤；

　　失眠多梦—合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神;

　　热病后期损及心阴而心悸—生脉散—益气养阴补心。

　　3.阴虚火旺

　　证候主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热 ，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。

　　证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

　　治法：滋阴清火，养心安神。

　　代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减

　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。

　　加减：

　　肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者——加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸;

　　阴虚而火热不明显——可单用天王补心丹;

　　生地黄、五味子、当归身、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗、朱砂

　　朱砂安神丸：黄连、朱砂、生地黄、当归身、炙甘草

　　阴虚兼有瘀热——加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。

　　4.心阳不振

　　证候主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷 ，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。

　　证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。

　　治法：温补心阳，安神定悸。

　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减

　　常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。

　　加减：

　　形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;

　　大汗出—重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉

　　益气敛汗，或用独参汤煎服;

　　兼见水饮内停—加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等

　　利水化饮;

　　夹瘀血——加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花;

　　心阳不振以致心动过缓——加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。

　　5.水饮凌心

　　证候主症：心悸，眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，面浮肢肿，下肢为甚，甚则咳喘，不能平卧 ，形寒肢冷，伴恶心欲吐，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。

　　证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

　　代表方：苓桂术甘汤加减。

　　常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。

　　6.瘀阻心脉

　　证候主症：心悸不安，心中憋闷，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

　　证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

　　治法：活血化瘀，理气通络。

　　代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

　　常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。

　　方歌：桃仁红花煎四物，香附延墨描丹青

　　桃仁、红花、当归、生地(熟)、赤芍(白)、川芎、香附、延胡索、丹参、青皮。

　　加减：

　　因虚致瘀——去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精;

　　络脉痹阻，胸部窒闷——加沉香、檀香、降香;

　　夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻——加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;

　　胸痛甚——加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。

　　7.痰火扰心

　　证候主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

　　证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

　　治法：清热化痰，宁心安神。

　　代表方：黄连温胆汤加减。

　　常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。

　　加减：

　　痰热互结，大便秘结——加生大黄;

　　心悸重——加珍珠母、石决明、磁石重镇安神;

　　火郁伤阴——加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热;

　　兼见脾虚——党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。

　　心悸的转归预后

　　主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。

　　如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈。

　　脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　(一)快速性心律失常

　　1.室上性心律失常

　　如无明显症状，无需药物治疗。

　　2.室性心动过速

　　无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗;有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗;持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。

　　(1)药物治疗：发作时无显著血流动力学障碍，可酌情选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。

　　(2)同步直流电复律：

　　3.房颤

　　(二)缓慢性心律失常

　　Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需治疗。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征患者出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生阿斯综合征应予以药物治疗。药物疗效不佳、症状明显，心率缓慢者，应及早给予安装永久性心脏起搏器治疗。

　　要点七 预防调护

　　了解

　　A1型题

　　治疗心悸心血不足证，应首选(　)

　　A.天王补心丹

　　B.安神定志丸

　　C.桂枝甘草龙骨牡蛎汤

　　D.归脾汤

　　E.朱砂安神丸

　　『正确答案』D

　　A2型题

　　患者心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。证机概要为(　)

　　A.气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安

　　B.心血亏耗，心失所养，心神不宁

　　C.肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神

　　D.心阳虚衰，无以温养心神

　　E.脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神

　　『正确答案』 B

　　A.黄连温胆汤

　　B.安神定志丸

　　C.朱砂安神丸

　　D.羚角钩藤汤

　　E.苓桂术甘汤

　　1.心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。应选以上哪个方剂

　　『正确答案』 B

　　2.心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。应选以上哪个方剂

　　『正确答案』 A

　　(二者都有惊恐、多梦的描述，注意区分虚实。)

　　胸　痹

　　要点一 胸痹的概念

　　胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

　　要点二 胸痹的病因病机

　　寒邪内侵 ——胸阳不展——心阳不振，寒凝气滞 (寒凝心脉)

　　饮食不节 ——脾失健运痰浊内生——痰阻脉络气机不畅(痰浊痹阻)

　　要点二 胸痹的基本病机及转化

　　(一)胸痹的病因

　　寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。

　　(二)胸痹的病机

　　主要病机——心脉痹阻。

　　病位——在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。

　　病性——本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。(阳微阴弦)

　　发展趋势，由标及本，由轻转剧。

　　轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气;

　　重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。

　　病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。

　　要点三 胸痹的诊断与类证鉴别——诊断依据

　　1.胸痹以胸部闷痛 为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。

　　2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。

　　3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

　　要点三 胸痹的诊断与类证鉴别——类证鉴别

　　1.胸痹与悬饮 悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰 等肺系证候。

　　2.胸痹与胃痛 心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

　　3.胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展。

　　真心痛 胸痹

　　胸痛程度 剧烈，濒死感 不甚剧烈，紧压感窒息样感

　　疼痛时间几小时至几天少于一刻钟

　　芳香温通药物不能缓解可以缓解

　　伴随症状汗出肢冷面色苍白，唇甲青紫脉微欲绝心悸，气短，自汗，喘息

　　病机关键心脉闭塞心脉痹阻

　　病情轻重重 常合并心衰心脱轻

　　预后旦发夕死、夕发旦死慢性反复发作

　　西医诊断心肌梗塞(急性冠脉综合征)心绞痛

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

　　心绞痛

　　(1)症状

　　稳定型心绞痛：胸痛多发生在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等可诱发胸痛。胸痛常为压迫、憋闷、紧缩感。历时短暂，一般为3～5min，很少超过15min。去除诱因和(或)舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

　　不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛胸部绞痛的性质与稳定型心绞痛相似，通常程度重、持续时间更长可达30min。出现静息和夜间心绞痛，可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。含服硝酸甘油不能完全缓解。也有症状不典型者。

　　(2)体征：发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律;暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。

　　(3)实验室及其他检查：心电图表现：约有半数心绞痛患者，在未发作时的ECG正常，部分患者可有S-T段下移和(或)T波倒置，各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常。

　　要点五 胸痹的辨证论治——辨证要点

　　胸痹总属本虚标实之证，故需辨别虚实，分清标本。

　　标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

　　气滞—闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，发病与情绪有关。苔薄白，脉弦。

　　痰浊—胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，肢体沉重，恶心，头晕，苔腻，脉弦滑或弦数。

　　寒凝—胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，发病与节气变化有关。舌淡苔白，脉细;

　　血瘀—刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩。

　　心气不足—心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。

　　心阳不振—绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细。

　　气阴两虚—隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数。

　　辨病情轻重

　　疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻;持续时间长，反复发作者多重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症;服药后难以缓解者常为危候。

　　要点五 胸痹的辨证论治——治疗原则

　　治疗原则——先祛邪治其标，后扶正治本。

　　必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。

　　标实当泻：尤重活血通脉治法

　　气滞——疏理气机 血瘀——活血化瘀

　　寒凝——辛温通阳 痰浊——泄浊豁痰

　　本虚宜补：尤其重视补益心气之不足。

　　权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰。

　　1.心血瘀阻

　　证候主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背 ，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑 ，苔薄，脉弦涩。

　　证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

　　治法：活血化瘀，通脉止痛。

　　代表方：血府逐瘀汤 加减。

　　常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、降香、郁金等。

　　加减：瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强活血理气之功;若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理气止痛之药;若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品;若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

　　2.气滞心胸

　　证候主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂 时容易诱发或加重，或兼有脘胁胀闷 ，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

　　证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

　　治法：疏肝理气，活血通络。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。(四逆散+香附、川芎、陈皮)

　　常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。

　　加减：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散;气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散;便秘严重者加当归龙荟丸以泻郁火。

　　3.痰浊闭阻

　　证候主症：胸闷重而心痛微，痰多 气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕 ，苔浊腻或白滑 ，脉滑。

　　证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

　　治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

　　代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

　　常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。

　　涤痰汤(涤痰汤里用温胆，制星人加石菖蒲)

　　加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金 ，以清化痰热而理气活血;如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结;大便干结加桃仁、大黄;痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。

　　4.寒凝心脉

　　证候主症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

　　证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

　　治法：辛温散寒，宣通心阳。

　　代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

　　常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。

　　当归四逆汤(当闺四妮，赶早同心跪制药)

　　炙甘草 大枣 通草 细辛 当归 桂枝 芍药

　　加减：阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等;若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。

　　5.气阴两虚

　　证候主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

　　证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。

　　治法：益气养阴，活血通脉。

　　代表方：生脉散合人参养荣汤加减。

　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。

　　加减：兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金以行气活血;兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰;兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。

　　6.心肾阴虚

　　证候主症：心痛憋闷或灼痛，心悸盗汗 ，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津 ，苔薄或剥，脉细数或促代。

　　证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

　　治法：滋阴清火，养心和络。

　　代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。

　　天王不信，田夫洁身早跪地，但愿卖猪五百只

　　天冬、茯苓、桔梗、人参、酸枣仁、当归、生地、

　　丹参、元参、麦冬、朱砂、五味子、柏子仁、远志

　　常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶。

　　加减：阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦，养血安神;若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品;若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓。

　　7.心肾阳虚

　　证候主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

　　证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。

　　治法：温补阳气，振奋心阳。

　　代表方：参附汤合右归饮。(金匮肾气-三泄+狗肚肝)

　　常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。

　　加减：若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮;若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆;或用参附注射液40～60毫升加入5%葡萄糖注射液250～500毫升中静脉点滴。

　　胸痹的转归预后

　　本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　(一)稳定型心绞痛

　　1.发作时的治疗 目的为迅速终止发作。

　　(1)休息、吸氧。

　　(2)药物治疗：主要使用硝酸酯制剂，具有扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量，扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量等作用。

　　2.缓解期的治疗

　　目的为防止复发，改善冠脉循环。

　　(1)硝酸酯制剂：

　　(2)β受体阻滞剂：

　　(3)钙拮抗剂：

　　(4)其他：

　　(5)外科治疗：冠状动脉内支架安置术、冠状动脉搭桥术等。

　　要点七 胸痹的预防调护

　　1.注意调摄精神，避免情绪波动。

　　2.注意生活起居，寒温适宜。本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静、通风外，还要注意寒温适宜。

　　3.注意饮食调节。饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物，保持大便通畅。另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应禁止。

　　4.注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，正如朱丹溪所强调的“动而中节”。

　　5.加强护理及监护。发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。

　　A1型题

　　1.胸痹的主要病机为(　)

　　A.气滞血瘀

　　B.寒凝气滞

　　C.痰瘀交阻

　　D.阳气虚衰

　　E.心脉痹阻

　　『正确答案』E

　　B型题

　　A.疏肝理气，活血通络

　　B.滋阴清热，养心安神

　　C.辛温散寒，宣通心阳

　　D.补养心气，鼓动心脉

　　E.补益阳气，温振心阳

　　1.患者心胸疼痛时作，或见灼痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，舌红少津，苔薄，脉细数。治宜(　)

　　『正确答案』B

　　2.患者心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲叹息，遇情志不遂时诱发或加重，或兼见脘腹胀闷，嗳气则舒，苔薄腻，脉细弦。治宜(　)

　　『正确答案』A

　　3.患者猝然心痛如绞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，多因气候骤冷或感寒而发病或加重，苔薄白，脉促。治宜(　)

　　『正确答案』C

　　心系病证

　　真心痛

　　要点 真心痛的概念

　　真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命 。

　　要点 真心痛的辨证论治——辨证要点

　　病因病机与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。

　　病位在心，其本在肾 ，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。本虚是发病基础，发病条件是标实。

　　要点 真心痛的辨证论治——治疗原则
　　 发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。

　　疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。

　　要点 真心痛的辨证论治——证治分类

　　1.气虚血瘀

　　2.寒凝心脉

　　3.正虚阳脱

　　1.气虚血瘀

　　证候主症：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。

　　证机概要：心气不足，血行无力，心脉瘀滞。

　　治法：益气活血，通脉止痛。

　　代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减 。(参芪桂姜草)

　　常用药：人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草。

　　加减：瘀重刺痛明显，加莪术、延胡索，另吞三七粉;口干，舌红，加麦冬、生地养阴;舌淡肢冷，加肉桂、仙灵脾温阳;痰热内蕴，加黄连、瓜蒌、法半夏。

　　2.寒凝心脉

　　证候主症：胸痛彻背 ，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷 ，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。

　　证机概要：阴寒凝滞，心阳痹阻，心脉闭塞。

　　治法：温补心阳，散寒通脉。

　　代表方：当归四逆汤加味。(当闺四妮，赶早同心跪制药)

　　常用药：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参等。

　　加减：寒象明显，加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜;气滞加白檀香;痛剧急予苏合香丸之类。

　　3.正虚阳脱证

　　证候主症：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆，益气固脱。

　　代表方：四逆加人参汤加减。

　　常用药：红参、附子、肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、炙甘草等。

　　加减：若阴竭阳亡，可合生脉散，并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml，不加稀释直接推注，每15min—次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，直至病情缓解。

　　真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。在治疗上除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用丹参注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、红花注射液等活血中药静脉点滴，具有一定程度的活血抗凝作用，并可扩张冠状动脉，对真心痛的恢复也起着重要作用。

　　要点 相关西医疾病的诊断与治疗

　　1.急性心肌梗死的诊断

　　(1)症状

　　1)胸部疼痛：

　　2)心律失常：

　　3)低血压和休克：

　　4)心力衰竭：

　　5)其他症状：

　　(2)体征：心脏浊音界可轻至中度增大;心率可增快或减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音及第三心音奔马律;10%～20%的患者第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致。

　　(3)实验室及其他检查。

　　2.急性心肌梗死治疗

　　了解

　　心系病证

　　不　寐

　　要点一 不寐的概念

　　不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

　　不寐病名首见于《难经·四十六难》。

　　要点二 不寐的病因病机

　　(一)病因

　　饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等。

　　(二)病机

　　病理变化——总属阳盛阴衰，阴阳失交 。

　　病位——主要在心，与肝、脾、肾密切相关。

　　病机有虚实之分：

　　实证——肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴。

　　虚证——心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳。

　　久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化。

　　临床以虚证多见 ，病程较长，难以速愈。

　　不寐病因病机图

　　要点三 不寐的诊断与类证鉴别——诊断依据

　　1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

　　2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

　　3.常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

　　4.经各系统和实验室检查未发现异常。(拓展内容)

　　要点三 不寐的诊断与类证鉴别——病证鉴别

　　不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。

　　不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。老年人少寐早醒，亦多属生理状态。因其他疾病痛苦引起失眠者，则有相关病因存在。

　　要点四 不寐的辨证论治——辨证要点

　　1.首辨虚实

　　2.次辨病位

　　虚证——多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。

　　实证——邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。

　　病位主要在心 。由于心神失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。

　　急躁易怒而不寐——肝火内扰;

　　脘闷苔腻而不寐——胃腑宿食，痰热内盛;

　　心烦心悸，头晕健忘而不寐——阴虚火旺，心肾不交;

　　面色少华，肢倦神疲而不寐——脾虚不运，心神失养;

　　心烦不寐，触事易惊——心胆气虚。

　　要点四 不寐的辨证论治——治疗原则

　　补虚泻实，调整阴阳。佐以安神之品。

　　使其阳入阴，阴阳相通，水火既济。

　　具体治法：

　　补养心脾 滋阴降火 养心安神 益气镇惊

　　安神定志 清化痰热 消导和中

　　1.肝火扰心

　　证候主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒 ，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

　　证机概要：肝郁化火，上扰心神。

　　治法：疏肝泻火，镇心安神。

　　代表方：龙胆泻肝汤 加减。

　　常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。

　　加减：1.胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁。2.若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸 。

　　2.痰热扰心

　　证候主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

　　证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

　　治法：清化痰热，和中安神。

　　代表方：黄连温胆汤 加减。

　　常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石等。

　　加减：1.不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤(半夏、秫米)和胃健脾，交通阴阳，和胃降气。2.若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。

　　3.心脾两虚

　　证候主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘 ，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

　　证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

　　治法：补益心脾，养血安神。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香等。

　　加减：1.心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血。2.不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神。3.兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。4.产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方 。

　　4.心肾不交

　　证候主症：心烦不寐 ，入睡困难，心悸多梦 ，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

　　证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

　　治法：滋阴降火，交通心肾。

　　代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。(黄连肉桂)

　　常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。

　　加减：1.心阴不足为主者，可用天王补心丹 以滋阴养血，补心安神。2.心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、生龙骨、生龙齿重镇安神。

　　黄连阿胶汤 ——滋阴降火，适于阴虚火旺，及热病后之心烦失眠。黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、白芍。《伤寒论》

　　朱砂安神丸 ——重在重镇安神，适用于心火亢盛，阴血不足证。住厦安身，地连杆当柱。黄连、朱砂、生地黄 当归、炙甘草。

　　天王补心丹 ——滋阴养血为主，用于阴虚而火不太旺者。

　　天王不信，田夫洁身早跪地，但愿卖猪五百只。

　　天冬、茯苓、桔梗、人参、酸枣仁、当归、生地、

　　丹参、元参、麦冬、朱砂、五味子、柏子仁、远志。

　　5.心胆气虚

　　证候主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸 ，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

　　证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

　　治法：益气镇惊，安神定志。

　　代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

　　常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。

　　酸枣仁汤—肝血不足，阴虚内热

　　—养血安神，清热除烦

　　(血亏阴虚，易生内热)

　　—不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，

　　口干咽燥。舌质红，脉弦细。

　　算早妊，兄令赶早治

　　酸枣仁、川芎、茯苓、甘草、知母。

　　《金匮要略》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。

　　加减：1.心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血。2.胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾。3.心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

　　要点五 不寐的转归预后

　　预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快;病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。

　　A2型题 患者心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。其治法是(　)

　　A.清心宁神，养阴除烦

　　B.养阴生津，除烦宁神

　　C.清火除烦，宁心安神

　　D.滋阴降火，交通心肾

　　E.滋阴宁心，镇惊安神

　　『正确答案』D

　　心系病证

　　癫　狂

　　要点一 癫狂的概念

　　癫狂为精神失常疾病。

　　癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征。

　　狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈(lì)毁物，动而多怒为特征。

　　癫狂病名出自《内经》。

　　要点二 癫狂的病因病机

　　(一)病因

　　七情内伤，饮食失节，禀赋不足。

　　(二)病机

　　病变脏腑——主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。

　　病理因素——气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。

　　病机关键——脏气不平，阴阳失调，脑之神机逆乱。

　　癫与狂的病机特点各有不同。

　　癫——痰气郁结，蒙蔽神机。

　　狂——痰火上扰，神明失主。

　　癫证痰气郁而化火→狂证;

　　狂证日久，郁火宣泄而痰气留结→癫证。

　　癫狂日久，又易耗伤气血，损伤脏腑;气、痰、火、瘀之间也可相互转化。

　　病理性质——本虚标实。

　　要点三 癫狂的诊断与类证鉴别——诊断依据

　　1.神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次;或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。

　　2.有癫狂的家族史 ，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。

　　3.排除药物、中毒、热病原因所致。

　　要点三 癫狂的诊断与类证鉴别——病证鉴别

　　1.癫病与狂病 癫病与狂病均属性格行为异常的精神疾病，癫病属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，以抑郁性精神失常为特征。狂病属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，以兴奋性精神失常为特征。

　　癫病狂病

　　沉默痴呆，语无伦次，静而多喜

　　平素好静，情志抑郁喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒

　　平素好动，性情暴躁

　　多虚，重阴之病多实，重阳之病

　　主于气、痰

　　痰气郁结，气虚痰结，心脾两虚主于痰、火、瘀血

　　痰火扰心，阴虚火旺，气血凝滞

　　解郁化痰，宁心安神，补气养血降其火，下其痰，化其瘀血

　　后期滋养心肝阴液，兼清虚火

　　痰浊壅盛，郁久化热→狂病郁火得泄，痰气留滞→癫病

　　气血凝滞→气虚血瘀→癫病

　　2.癫证与郁病

　　郁证表现心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等，以自我感觉异常为主，但神志清晰。

　　癫病亦见喜怒无常，多语或不语等症，一般已失去自控力，神明逆乱，神志不清。

　　3.癫证与痴呆 癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

　　要点四 癫狂的辨证论治——辨证要点

　　1.首辨癫证与狂证之不同

　　癫证与狂证的区别在于：癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。

　　2.次辨病性虚实

　　初病属实，久病则多虚实夹杂。

　　癫——气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。

　　狂——火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。

　　要点四 癫狂的辨证论治——治疗原则
　　 初期—邪实为主——理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍。

　　后期—正虚为主——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

　　1.痰气郁结

　　证候主症：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑 ，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。

　　证机概要：肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍。

　　治法：理气解郁，化痰醒神。

　　代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。

　　顺气导痰汤：陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、胆星、枳实、木香、香附。

　　常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、胆星、郁金、石菖蒲等。

　　加减：1.痰伏较甚者予控涎丹，临卧姜汤送下，尤其制成丸剂，小量服用，祛痰饮而不伤正。2.若神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，宜理气豁痰，散结宣窍，先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆星、郁金、石菖蒲之类，以行气化痰。3.病久痰气郁结，面黯，舌紫，脉沉涩，酌加桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀。4.不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数者，为痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神所致，宜清热化痰，可用温胆汤加黄连合白金丸加减。5.若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当以狂病论治。

　　2.心脾两虚

　　证候主症：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

　　证机概要：癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。

　　治法：健脾益气，养心安神。

　　代表方：养心汤合越鞠丸加减。

　　养心汤：黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、肉桂、人参。

　　越鞠丸 悦居曲川住山乡

　　神曲、川芎、苍术、山栀子、香附。

　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、香附、神曲、苍术、茯苓、当归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子等。

　　加减：1.若心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭，加淮小麦、大枣清心润燥安神。2.气阴两虚加太子参、麦冬。3.神气恍惚，心悸易惊，加龙齿、磁石重镇安神。4.病久脾肾阳虚，反应及动作迟钝，嗜卧，四肢欠温，面色苍白，舌淡，脉沉细，酌加肉桂、附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等温补肾阳。

　　3.痰火扰神

　　证候主症：起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

　　证机概要：五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。

　　治法：清心泻火，涤痰醒神。

　　代表方：生铁落饮 加减。

　　天冬、麦冬、贝母、胆星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂、生铁落。

　　常用药：龙胆草、黄连、连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参等。

　　加减：1.若痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍。2.阳明腑热，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，暂用小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。3.烦热渴饮，加生石膏、知母、天花粉、生地清热生津。4.久病面色晦滞，狂躁不安，行为乖异，舌质青紫有瘀斑，脉沉弦者，此为瘀热阻窍，可酌加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭。5.若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。

　　4.痰热瘀结

　　证候主症：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

　　证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍闭塞。

　　治法：豁痰化瘀，调畅气血。

　　代表方：癫狂梦醒汤加减。

　　桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陈皮、桑白皮、苏子、甘草。

　　常用药：半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参等。

　　加减：1.如有蕴热者，加黄连、黄芩以清之。2.有蓄血内结者，加服大黄(庶虫)虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血。3.不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。

　　5.火盛阴伤

　　证候主症：癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

　　证机概要：心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。

　　治法：育阴潜阳，交通心肾。

　　代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。

　　二阴煎：

　　生地黄、酸枣仁、麦冬、生甘草、玄参、茯苓、黄连、木通、灯芯、竹叶。

　　琥珀养心丹：

　　琥珀、生龙齿、远志、甘草、石菖蒲、人参、茯神、炒枣仁、当归、生地黄、黄连、柏子仁、朱砂、牛黄。

　　常用药：川黄连、生地黄、酸枣仁、麦冬、玄参、黄芩、阿胶、生白芍、人参、茯神、柏子仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀、朱砂等。

　　加减：1.若痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄。2.心火亢盛者，加朱砂安神丸。3.睡不安稳者，加孔圣枕中丹。

　　要点五 癫狂的预防调护

　　1.重视精神疗法 移情易性等精神疗法是预防和治疗癫狂的有效方法，如防止环境的恶性刺激，保持光线明亮，这对保持患者智力，活跃情绪，增加社会接触和消除被隔离感有益。勤更衣着，鼓励拜会亲友、谈心、读报、听收音机或看轻松娱乐性电视。病房布置家庭化，以免医院的白色标志引起患者负性情绪。组织患者参加娱乐活动，对患者治疗和恢复十分有益。

　　2.加强护理 癫狂之病多由内伤七情而引起，注意精神护理，包括情志和谐，起居、饮食、劳逸调摄规律。正确对待病人的各种病态表现，不应讥笑、讽刺，要关心、体贴、照顾病人。对重症病人的打人、骂人、自伤、毁物等症状，要采取防护措施，注意安全，防止意外，必要时专人照顾。对拒食病人应寻找原因，根据其特点进行劝导、督促，可喂食或鼻饲，以保持营养。

　　3.加强妇幼保健工作 首先加强母孕期间的卫生，避免受到惊恐等精神刺激，对有阳性家族史者应当劝其不再生子女。同时注意幼儿的发育成长，一旦发现有精神异常表现，应尽早找专科医生诊治，早期治疗，预后较好。

　　A1型题 下列哪项不是狂病的特征(　)

　　A.精神亢奋

　　B.狂躁不安

　　C.喧扰不宁

　　D.语无伦次

　　E.动而多怒

　　『正确答案』D

　　B型题

　　A.生铁落饮

　　B.癫狂梦醒汤

　　C.顺气导痰汤

　　D.二阴煎合琥珀养心丹

　　E.天王补心丹

　　1.狂病痰火扰神证的代表方是(　)

　　『正确答案』A

　　2.狂病痰热瘀结证的代表方是(　)

　　『正确答案』B

　　3.狂病火盛阴伤证的代表方是(　)

　　『正确答案』D

　　心系病证

　　痫　病

　　要点一 痫病的概念

　　痫病是一种发作性神志异常的病证，(又名“癫痫”或“羊痫风”)。临床以突然意识丧失 ，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫 ，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。

　　要点二 痫病的病因病机

　　(一)痫病的病因

　　先天因素、七情失调、脏腑失调、脑补外伤。

　　(二)痫病的病机

　　基本病机——脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风痰内动，蒙蔽清窍。

　　病理因素——风、火、痰、瘀，又以痰为重要。

　　病位——主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。

　　病理性质——本虚标实，本虚为脏腑受损，标实为风、火、痰、瘀。

　　四者并非孤立致病，多是互相结合、互相影响而发病。如风阳夹痰，痰瘀郁而化热，风热痰瘀上蒙清窍，流窜经络等，而使本病变化更为错综复杂。此外，由于痫病昏仆抽搐发作，特别容易耗气伤神，故长期反复发作者，常容易出现神志淡漠、面色少华、健忘等心脾两虚，心神失养的症状，并且使痫病更易反复。

　　要点三 痫病的诊断与类证鉴别——诊断要点

　　1.任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病。多有家族史，或产伤史，或脑部外伤史。每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。

　　2.典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，面色苍白等。

　　3.局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒至数分钟即止。

　　4.发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。

　　5.发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。

　　6.脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等阳性表现，有条件做磁共振等相应检查。

　　要点三 痫病的诊断与类证鉴别——类证鉴别

　　1.痫病与中风 典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等。但痫病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症。而中风病则仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。

　　2.痫病与厥证 厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫 、两目上视、四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。

　　3.痫病与痉证 两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作 ，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)癫痫的诊断

　　1.症状

　　常见发作时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声等。

　　2.体征

　　发作时体征差异较大，部分运动性发作局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼眶、手指或足趾，也可累及一侧肢体。强直性发作表现为肌肉强烈收缩，使身体固定于特殊体位，头眼偏斜、躯干呈角弓反张、呼吸暂停、瞳孔散大。

　　全面性强直-阵挛发作强直期突然意识丧失，摔倒在地，全身骨骼肌持续性收缩;上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声;口先强张，而后突闭，可咬破舌;颈部和躯干先屈曲后反张，上肢先上举后旋再内收旋前，双手握拳，拇指内收，下肢自屈曲转为强烈伸直。

　　3.实验室其他及检査

　　脑电图是诊断癫痫最重要的辅助诊断依据。

　　(二)鉴别诊断

　　1.癫痫与癔症性痉挛发作鉴别

　　癔症是缺乏相应器质性病变的精神障碍性疾病。癔症发作前多有明显情绪因素，通常于有人在场时发作;抽搐形式多样，富有表演色彩，意识不完全丧失;发作时瞳孔反射存在，无摔伤、舌咬伤、尿失禁等，脑电图正常。

　　2.癫痫与晕厥鉴别

　　晕厥是由于脑部短暂缺血、缺氧引起的一过性意识丧失。因肌张力低而不能保持正常姿势，发作前常有头晕、胸闷、心慌、黑蒙、出汗等症状，发作时面色苍白而无紫绀，脉细缓，一般跌倒后无抽搐，平卧后大多能很快恢复，发作后亦无嗜睡。间歇期脑电图正常。

　　要点五 痫病的辨证论治——辨证要点

　　1.首辨病情轻重 2.次辨证候虚实 3.再定病理因素，即风、痰、热、瘀。

　　1.病情轻重取决于两个方面：一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻;二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。

　　2.次辨证候虚实

　　发作期多实，或实中夹虚。

　　——风痰闭阻，痰火或瘀热扰动神明。

　　间歇期多虚，或虚中夹实。

　　——心脾两虚，肝肾阴虚，夹风夹痰夹瘀。

　　3.再定病理因素-风、痰、热、瘀。

　　风——来势急骤 ，神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐 。

　　痰——发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，或有梦游。

　　热——猝倒啼叫，面赤身热 ，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄。

　　瘀——发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀， 或有颅脑外伤、产伤等病史。

　　要点五 痫病的辨证论治——治疗原则

　　频繁发作，治标为主。

　　——清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫。

　　平时病缓，补虚治本(为主)。

　　——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。

　　要点五 痫病的辨证论治——证治分类

　　1.风痰闭阻

　　2.痰火扰神

　　3.瘀阻脑络

　　4.心脾两虚

　　5.心肾亏虚

　　要点五 痫病的辨证论治——分证论治

　　1.风痰闭阻

　　证候主症：发病前常有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。

　　证机概要：痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍。

　　治法：涤痰息风，开窍定痫。

　　代表方：定痫丸 加减。

　　常用药：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、石菖蒲、琥珀、茯神、远志、茯苓、陈皮、丹参等。

　　辛热开破法——针对痫痰难化这一特点而制定的治法。痰浊闭阻，气机逆乱是本病的核心病机，故治疗多以涤痰、行痰、豁痰为大法。然而痫病之痰，异于一般痰邪，具有深遏潜伏，胶固难化，随风气而聚散之特征，非一般祛痰与化痰药物所能涤除。用大辛大热，通经走窜的川乌、半夏、南星、白附子等具有振奋阳气、推动气化作用的药物，以开气机之闭塞，破痰邪之积聚，捣沉痼之胶结，从而促进顽痰消散，痫病缓解。

　　2.痰火扰神

　　证候主症：发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒 ，心烦失眠，咳痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

　　证机概要：痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神。

　　治法：清热泻火，化痰开窍。

　　代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。

　　涤痰汤：涤痰汤里有温胆，制星人加石菖蒲

　　常用药：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、黄芩、栀子、姜半夏、胆南星、木香、枳实、茯苓、橘红、人参、石菖蒲、麝香等。

　　加减：有肝火动风之势者，加天麻、石决明、钩藤、地龙、全蝎，以平肝息风。

　　3.瘀阻脑络

　　证候主症：平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑 ，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。

　　证机概要：瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。

　　治法：活血化瘀，息风通络。

　　代表方：通窍活血汤 加减。

　　常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、地龙、僵蚕、全蝎等。

　　加减：痰涎偏盛者，加半夏、胆南星、竹茹。

　　4.心脾两虚

　　证候主症：反复发病不愈，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。

　　证机概要：痫发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。

　　治法：补益气血，健脾宁心。

　　代表方：六君子汤合归脾汤加减。

　　常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、当归、丹参、熟地、酸枣仁、远志、五味子等。

　　加减：1.痰浊盛而恶心呕吐痰涎者，加胆南星、姜竹茹、瓜蒌、石菖蒲、旋覆花化痰降浊。2.便溏者，加炒苡仁、炒扁豆、炮姜等健脾止泻。3.夜游者，加生龙骨、生牡蛎、生铁落等镇心安神。

　　5.心肾亏虚

　　证候主症：痫病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，面色晦暗，两目干涩，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。

　　证机概要：痫病日久，心肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养。

　　治法：补益心肾，潜阳安神。

　　代表方：左归丸合天王补心丹加减。

　　左归丸 左归地山山，牛枸菟龟鹿

　　常用药：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎、鳖甲等。

　　加减：1.神思恍惚，持续时间长者，加阿胶补益心血。2.心中烦热者，加焦山栀、莲子心清心除烦。3.大便干燥者，加玄参、天花粉、当归、火麻仁以养阴润肠通便。

　　虫类药具有良好减轻和控制发作的效果，对各类证候均可在辨证处方中加用，因此类药物入络搜风，止瘀化痰，非草木药所能代替。药如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣等。如另取研粉吞服效果尤佳。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　1.癫痫发作时的一般处理

　　对全面性强直阵挛发作患者，解松衣领及裤带，保持呼吸道通畅。将毛巾、手帕或外裹纱布的压舌板塞入齿间，以防舌咬伤。抽搐时不可过分按压患者肢体，以免发生骨折或脱臼。 阵挛后期，将头部转向一侧，让分泌物及呕吐物流出口腔，以防窒息。如抽搐时间偏长，或当日已有过发作，可酌情选用苯巴比妥钠肌肉注射。

　　2.癫痫持续状态的急救

　　(1)迅速控制发作：①安定类药物为首选药，起效快，作用时间短。

　　(2)对症治疗：

　　(3)维持治疗：

　　3.发作间歇期的治疗

　　了解

　　4.常用抗癫痫药物的选择

　　了解

　　要点七 痫病的预防调护

　　1.加强孕妇保健，避免胎气受损。痫病发生多与母亲在孕期内外邪干忤及七情、饮食、劳倦等失调有关，尤其在出生过程中，胎儿头部外伤也能导致。因此，特别要注意母亲孕期卫生，加强孕妇自身保健，避免胎气受损。

　　2.加强护理，预防意外。

　　(1)发作时注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉搏的快慢与节律，舌之润燥，瞳孔之大小，有无发绀及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加记录。对昏仆抽搐的病人，凡有义齿者均应取下，并用裹纱布的压舌板放入病人口中，防止咬伤唇舌，同时加用床档，以免翻坠下床。

　　(2)休止期患者，不宜驾车、骑车，不宜高空、水上作业，避免脑外伤。

　　3.加强休止期治疗，预防再发。应针对患者病后存在不同程度的正虚加以调补，如调脾胃，和气血，健脑髓，兼以顺气涤痰，活血化瘀等，但不可不加辨证地一概投人参、鹿茸大补之品或其他温燥补品。

　　4.注意调养。饮食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌过冷过热、辛温刺激的食物，以减少痰涎及火热的滋生。可选用山药、薏米、赤豆、绿豆、小米煮粥，可收健脾化湿之功效。注意排痰及口腔卫生。保持精神愉快，避免精神刺激，怡养性情，起居有常，劳逸适度。保证充足的睡眠时间，保持大便通畅。

　　A2型题

　　患者突然跌倒，神志不清，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声，移时苏醒，舌苔白腻，脉弦滑。治疗应首选(　)

　　A.定痫丸

　　B.导痰汤

　　C.二阴煎

　　D.涤痰汤

　　E.控涎丹

　　『正确答案』A

　　心系病证

　　痴　呆

　　要点一 痴呆的概念

　　痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病。以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要临床表现。轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘;重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。

　　要点二 痴呆的的病因病机

　　年迈体虚 肾精日亏、髓减脑消;

　　久病耗损 心气虚衰、心血不足、神明失养;

　　情志所伤 劳思伤脾、肝郁化火、心火独亢、气滞血瘀、痹阻脑络、脑髓失养神机失用;

　　中风脑外伤 瘀血内阻;

　　饮食不当 脾失健运、痰浊内生、痰浊蒙窍。

　　病因——情志所伤、年迈体虚、久病耗损、饮食不节。

　　基本病机——髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用。

　　病位——脑，与心、肝、脾、肾均有关系。

　　病理性质——本虚标实。本虚为阴精、阴阳、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。

　　虚实夹杂及转化、病邪相兼及影响：

　　1.气滞、痰浊、血瘀之间可以相互影响，或相兼为病，终致痰瘀交结，使病情缠绵难愈。

　　2.气滞、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。进一步发展，可耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，化火生风，风阳上扰清窍，而使痴呆加重。

　　3.虚实之间可相互转化。

　　实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足;或耗伤心阴，神明失养;或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。

　　虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂证为多见。

　　要点三 痴呆的诊断与类证鉴别——诊断依据

　　1.以记忆力减退(首发症状)，记忆近事(先)及远事(后)的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症(失语、失用、失认、及抽象思维或判断力损害)。

　　2.伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。

　　3.起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。

　　4.患者可有中风、头晕、外伤等病史。

　　要点三 痴呆的诊断与类证鉴别——类证鉴别

　　1.痴呆与郁证 痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而痴呆多见于老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。

　　2.痴呆与癫证 癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出：重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。

　　3.痴呆与健忘 健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现。其“不知前事”或“问事不知”等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。

　　要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.阿尔茨海默(Alzheimer)病

　　是老年人最常见的一种渐进性的神经变性疾病。

　　2.血管性痴呆

　　指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。

　　(二)鉴别

　　1.阿尔茨海默病与血管性痴呆

　　阿尔茨海默(Alzheimer)病，无脑血管病史而记忆力障碍等呈进行性发展;血管性痴呆指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆，多有脑梗死或脑出血等病史，多有神经系统体征。

　　2.血管性痴呆与皮质下动脉粥样硬化性脑病

　　进展性痴呆，步态不稳和小便失禁，无失用和失认;显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界欠清;脑室周围白质明显蒌缩及双侧脑室不同程度扩大。MRI侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1、长T2异常信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大;脑室周围白质明显蒌缩及双侧脑室不同程度扩大。

　　3.血管性痴呆与抑郁症

　　抑郁症表现为抑郁心境，精神、运动迟缓，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力，记忆障碍及认知功能减退;突出特点是抑郁心境，自罪、自愧和自我否定。无失语、失认和失用，抗抑郁治疗有效。

　　要点五 痴呆的辨证论治——辨证要点

　　1.首辨先天与后天

　　先天性痴呆多于幼年起病，与禀赋不足有关，治疗大多非常困难。

　　后天性痴呆与年老体虚、久病有关，或与中毒、外伤有关，起病多在成年后，早老期发病尤多。

　　2.再辨虚实

　　本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。

　　要点五 痴呆的辨证论治——治疗原则

　　开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，

　　扶正补虚、充髓养脑治其本。

　　1.在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。

　　2.补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。

　　3.药物治疗的同时，移情易性、智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

　　1.髓海不足

　　证候主症：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，怠惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

　　证机概要：肾精亏虚，髓海失养。

　　治法：补肾益髓，填精养神。

　　代表方：七福饮加减。

　　熟地、当归、人参、白术、炙甘草、远志、杏仁。

　　常用药：熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓、当归、人参、白术、炙甘草、石菖蒲、远志、杏仁等。

　　加减：1.兼肝肾阴虚—去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌。2.兼肾阳亏虚—加熟附片、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉等。3.若肾阴不足，心火亢盛，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲等清心开窍。

　　2.脾肾两虚

　　证候主症：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

　　证机概要：气血亏虚，肾精不足，髓海失养。

　　治法：补肾健脾，益气生精。

　　代表方：还少丹加减。

　　还少丹：

　　熟地黄、山药、山萸肉、杜仲、楮实子、巴戟天、五味子、枸杞子、肉苁蓉、石菖蒲、远志、小茴香、大枣、牛膝、茯苓。

　　常用药：熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、党参、白术、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子等。

　　3.痰浊蒙窍

　　证候主症：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。

　　证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。

　　治法：豁痰开窍，健脾化浊。

　　代表方：涤痰汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、远志、郁金、甘草、生姜等。

　　加减：1.脾虚明显—加党参、白术、麦芽、砂仁等。2.痰多—重用陈皮、半夏、制南星，并加莱菔子、全瓜蒌、浙贝母。3.痰浊化热—制南星改用胆南星，并加瓜蒌、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥。4.伴有肝郁化火，灼伤肝血心液—转呆汤加味。5.风痰瘀阻—用半夏白术天麻汤。

　　4.瘀血内阻

　　证候主症：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

　　证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。

　　治法：活血化瘀，开窍醒脑。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：麝香、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、葱白、生姜、石菖蒲、郁金等。

　　加减：1.久病伴气血不足—加熟地、党参、黄芪。2.气虚血瘀为主—补阳还五汤加减。3.气滞血瘀为主—血府逐瘀汤加减。4.瘀血日久，阴血亏虚明显—加熟地、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子。5.久病血瘀化热，致肝胃火逆—加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地、竹茹。6.痰瘀交阻，加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星。7.病久入络—加蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙、天麻、葛根。

　　要点六 西医相关疾病的西医治疗

　　1.病因治疗

　　血管性痴呆伴高血压者应治疗高血压并维持血压在适当水平，收缩压控制在135～150mmHg对病情恢复有利，若低于此值可导致脑灌注减少，影响预后。

　　2.对症及其他治疗

　　要点七 痴呆的预防调护

　　精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补肾益精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟酒。

　　医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。对轻症病人应耐心细致地进行智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能，多参加社会活动，或练习气功、太极拳等，避免过逸恶劳。对重症病人则应注意生活照顾，防止因小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。

　　A2型题 患者，女性，32岁，症见表情呆钝，智力衰退，头晕耳鸣，懈怠思卧，齿枯发焦，腰膝酸软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细，方药宜用(　)

　　A.洗心汤

　　B.还少丹

　　C.七福饮

　　D.通窍活血汤

　　E.涤痰汤

　　『正确答案』C

　　 

　　厥　证

　　要点一 厥证的概念

　　厥证是以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼歪斜等后遗症；病情重者，昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。

　　要点二 厥证的病因病机　　

　　(一)气厥、血厥、痰厥的病因

　　情志内伤(恼怒致厥为多)、饮食不节(过度饥饿或暴饮暴食)、亡血失津、体虚劳倦。

　　(二)病机

　　基本病机——气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

　　病位——心、肝，涉及脾、肾。

　　病理性质——有虚实之分。

　　实证——气盛有余，气血上逆;或夹痰浊壅滞于上，以致清窍闭塞。虚证——气虚不足，清阳不升;或大量出血，气随血脱，以致神明失养。

　　病机转归有三：一是阴阳气血相失，进而阴阳离决，发展为一厥不复之死证。二是表现为各种证候之间的转化，如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证;失血致厥的血厥虚证，严重者转化为气随血脱之脱证等。三是阴阳气血失常，气机逆乱而阴阳尚未离决，此类厥证之生死取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。

　　要点三 厥证的诊断与类证鉴别——诊断依据

　　1.以突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷为主症。

　　2.患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。

　　3.既往有类似病证发生。发病前有明显的情志波动、精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。

　　4.血压、血糖、脑血流图、脑电图、脑干诱发电位、心电图、胸部X线摄片、颅脑CT、MRI等检查有助于明确诊断。

　　要点三 厥证的诊断与类证鉴别——类证鉴别　　

　　1.厥证与眩晕 眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。

　　2.厥证与中风 中风与厥证均可出现猝然昏仆。中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼(口呙)斜、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼(口呙)斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。

　　3.厥证与痫病 厥证与痫病均有突然昏仆，不省人事的症状。痫病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。厥证之昏倒，仅表现为四肢厥冷，无叫吼、吐沫、抽搐等症。可做脑电图检查，以资鉴别。

　　4.厥证与昏迷 昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常为突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血失津等导致发病。

　　要点四 厥证的辨证论治——辨证要点

　　1.首辨病因

　　厥证的发生常有明显的病因可寻。

　　气厥虚证，多发生于平素体质虚弱者，厥前常有过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒、突受惊恐等诱因;

　　血厥虚证，则与失血有关，常继发于大出血之证;

　　气厥实证及血厥实证，多发生于形壮体实者，而发作多与急躁恼怒、情志过极密切相关;

　　痰厥好发于恣食肥甘，体丰湿盛之人，而恼怒及剧烈咳嗽常为其诱因。

　　2.次辨虚实 厥证见症虽多，但概括不外虚实二证。

　　实证——突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。

　　虚证——眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。

　　3.再辨气血

　　厥证以气厥、血厥为多见，应注意分辨。

　　其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于混淆，应注意区别。

　　气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦。

　　血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。

　　要点四 厥证的辨证论治——治疗原则

　　厥证乃危急之候，当及时救治为要。

　　治疗原则——醒神回厥。

　　具体治法又当辨其虚实。

　　实证——开窍、化痰、辟秽而醒神。

　　虚证——益气、回阳、救逆而醒神。

　　要点四 厥证的辨证论治——证治分类

　　气厥 1.实证

　　2.虚证

　　血厥 3.实证

　　4.虚证

　　5.痰厥

　　1.气厥-实证

　　证候主症：常因由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。

　　证机概要：肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机。

　　治法：开窍，顺气，解郁。

　　代表方：通关散合五磨饮子加减 。童灌新芽

　　常用药：皂角、沉香、乌药、槟榔、枳实、木香、檀香、丁香、藿香等。

　　加减：1.肝阳偏亢，头晕而痛，面赤躁扰者，加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳。2.兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰壅气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热。3.醒后哭笑无常，睡眠不宁者，加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。

　　本证的发作常由明显的情志精神因素诱发，且部分患者有类似既往病史，因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸之类，理气解郁，调和肝脾。

　　2.气厥-虚证

　　证候主症：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素 ，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。

　　证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。

　　治法：补气，回阳，醒神。

　　代表方：参附汤加减。生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。

　　常用药：人参、制附子、炮姜、炙甘草。

　　加减：1.汗出多者，加黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎，加强益气功效，更能固涩止汗。2.心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神。3.纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。

　　本证亦有反复发作的倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。

　　3.血厥—实证

　　证候主症：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。

　　证机概要：怒而气上，血随气升，菀阻清窍。

　　治法：平肝潜阳，理气通瘀。

　　代表方：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。

　　羚角钩藤汤 零跤够疼 搡领稍勾背 操举身拄地

　　桑叶、羚羊角、生白芍、钩藤、川贝母、甘草、菊花、茯神、淡竹叶、生地。

　　通瘀煎：当归尾、山楂、香附、红花、乌药、青皮、泽泻、木香。

　　常用药：羚羊角粉、钩藤、桑叶、菊花、泽泻、生石决明、乌药、青皮、木香、香附、当归等。

　　加减：1.急躁易怒，肝热甚者，加菊花、丹皮、龙胆草。2.兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母。

　　4.血厥—虚证

　　证候主症：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

　　证机概要：血出过多，气随血脱，神明失养。

　　治法：补养气血。

　　代表方：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。

　　常用药：人参、黄芪、当归、熟地、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣等。

　　加减：若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜。

　　5.痰厥

　　证候主症：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。

　　证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。

　　治法：行气豁痰。

　　代表方：导痰汤加减。（二陈汤+枳实、制南星）

　　常用药：陈皮、枳实、半夏、胆南星、茯苓、苏子、白芥子。

　　加减：若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。

　　A1型题

　　下列哪项不是厥之实证的特点(　)

　　A.声高息促

　　B.眩晕昏厥

　　C.面红气粗

　　D.脉洪大有力

　　E.口噤握拳

　　『正确答案』B

　　A1型题

　　厥证的主要治疗原则是(　)

　　A.开窍化痰

　　B.回阳救逆

　　C.醒神回厥

　　D.开窍辟秽

　　E.益气回阳

　　『正确答案』C

　　B型题

　　A.气厥实证

　　B.气厥虚证

　　C.血厥实证

　　D.血厥虚证

　　E.痰厥

　　1.患者突然昏倒，不知人事，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏。其证候是(　)

　　『正确答案』A

　　2.患者突然眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。其证候是(　)

　　『正确答案』B

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