2019年中医内科主治医师考试复习资料：方剂学-清热剂

方剂学-清热剂

　　一、概述

　　清热剂的适用范围及应用注意事项

　　清热剂适用于里热证，凡温热疫毒邪气入气分、营血、脏腑或五志过极，脏腑阳气偏胜，生热化火而致里热证，均为清热剂的适应范围。

　　清热剂须在表证已解，里热炽盛，或里热尚未结实的情况下应用。热邪伤阴者忌用苦寒药。假热而真寒之象，不可误用寒凉。热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可采用反佐法。

　　二、清气分热

　　白虎汤

　　【组成药物】石膏一斤、知母六两、炙甘草二两、粳米六合

　　【功用】清热生津。

　　【主治】阳明、气分热盛证。

　　壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

　　【配伍意义】本方配伍特点有二：

　　一为石膏、知母相须配合，知母助石膏清肺胃之热，又以滋阴润燥救已伤之阴津。二佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊。

　　竹叶石膏汤

　　【组成】竹叶二把、石膏一斤、半夏半升、麦门冬一升、人参二两、炙甘草二两、粳米半升

　　【功用】清热生津，益气和胃。

　　【主治】伤寒、暑热病、温病余热未消，气津两伤证。

　　身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

　　【鉴别】

　　竹叶石膏汤与白虎汤均治气分热证。然白虎汤所治为正盛邪实之证，以大热、大汗、大渴、脉洪大有力为主要表现，为清泻之方。竹叶石膏汤证则为余热未清而气津两伤，为清补之方。

　　三、清营凉血

　　清营汤

　　【组成】犀角(水牛角代)三钱、生地黄五钱、元参三钱、竹叶心一钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、银花三钱、连翘二钱

　　【功用】清营解毒，透热养阴。

　　【主治】热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。

　　【配伍意义】依据《素问·至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨而立方。

　　全方配伍特点：一是咸寒药与苦甘药相配，使营分热毒外透。

　　二是清营解毒为主，配伍养阴生津药。

　　三是方中配银花、连翘、竹叶“透热转气”。

　　犀角地黄汤

　　【组成药物】犀角(水牛角代)一两、生地黄半斤、芍药三分、牡丹皮一两

　　【功用】清热解毒，凉血散瘀。

　　【主治】1.热入血分证。2.热伤血络证。

　　【配伍意义】方用犀角(水牛角代)为君药，生地为臣药，白芍与丹皮共为佐药。

　　【鉴别】

　　犀角地黄汤与清营汤均可治疗热入营血证。但犀角地黄汤在清热解毒之中配伍泻热散瘀药，寓凉血散血之意，用治热入血分而见耗血、动血之证。清营汤则是在清营解毒养阴中配伍轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适于热邪初入营分尚未动血之证。

　　四、清热解毒

　　黄连解毒汤

　　【组成】黄连三两、黄芩二两、黄柏二两、栀子十四枚

　　【功用】泻火解毒。

　　【主治】三焦火毒证。

　　【配伍意义】方中以大苦大寒之黄连泻心火为君药

　　全方配伍特点：本方集苦寒之芩、连、柏、栀于一方，是“有余折之”的治法，为苦寒直折的代表方。

　　清瘟败毒饮《疫疹一得》

　　【组成】生石膏、小生地、乌犀角(水牛角代)、真川连、生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、元参、连翘、甘草、丹皮、竹叶

　　【用法】先煎石膏、水牛角，后下诸药。

　　【功用】清热泻火，凉血解毒。

　　【主治】瘟疫热毒，气血两燔证。

　　【组方原理】本证为瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔。病重势急，治当气血两清。方以白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合而为方，意在清热凉血解毒，泻三焦火热之邪。配玄参滋阴降火解毒，连翘清热散结解毒，竹叶清心除烦，桔梗清利咽喉。

　　凉膈散

　　【组成药物】川大黄、朴硝、炙甘草、山栀子仁、薄荷叶、黄芩、连翘、竹叶、蜜

　　【功用】泻火通便，清上泻下。

　　【主治】上中二焦火热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或便秘尿赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

　　【配伍意义】全方的配伍特点：连翘、黄芩配伍大黄、芒硝，清上泻下，以清上为主，泻下是为清泻胸膈郁热而设，所谓“以泻代清”，其意在此。

　　普济消毒饮

　　【组成】黄芩、黄连各半两、人参三钱、橘红、玄参、生甘草各二钱、连翘、板蓝根、马勃、黍粘子各一钱、白僵蚕(炒)、升麻各七分、柴胡、桔梗各二钱

　　【功用】清热解毒，疏风散邪。

　　【主治】大头瘟。恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉浮数有力。

　　【配伍意义】升麻、柴胡，既助疏风清热之效，又寓“火郁发之”之义，兼可引诸药上达头面，功兼佐使。

　　仙方活命饮

　　【组成】白芷六分、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药各一钱、金银花、陈皮各三钱、酒

　　【功用】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

　　【主治】痈疡肿毒初起。

　　红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。

　　【配伍意义】前人称本方为“疮疡之圣药，外科之首方”，适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒。若用之得当，则“脓未成者即消，已成者即溃”。本方为“疡门开手攻毒之第一方也”。

　　【鉴别】

　　仙方活命饮与五味消毒饮均具清热解毒、消散痈疮之功，用治热毒痈疮之证。但仙方活命饮清热解毒，并能活血理气，消肿溃坚，主治热毒壅结之痈疮初起。五味消毒饮则纯用清热解毒、消肿散结之品，适用于疔毒。

　　五、清脏腑热

　　导赤散

　　【组成】生地黄、木通、生甘草梢各等分、竹叶适量

　　【功用】清心利水养阴。

　　【主治】心经火热证。心胸烦热。口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮，或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红、脉数。

　　【鉴别】

　　导赤散与清心莲子饮均有清心泻火之功。但导赤散原为小儿心热所设，药性平和，除清心之外，还配伍养阴利水之品，用于心经热盛或心火下移小肠之证;清心莲子饮治疗心火亢盛，并有气阴两虚、湿热下注之证，其清心之力优于导赤散。

　　龙胆泻肝汤

　　【组成】龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地黄、柴胡、生甘草、车前子

　　【功用】清泻肝胆实火，清利肝经湿热。

　　【主治】

　　1.肝胆实火上炎证。

　　2.肝经湿热下注证。

　　【鉴别】

　　龙胆泻肝汤与当归龙荟丸均能泻肝经实火。但龙胆泻肝汤泻肝胆实火，并能清利湿热，用治肝胆实火上炎，或湿热下注之证;当归龙荟丸则着重于泻肝胆实火，使从二便分消，乃攻泻之剂，用治肝经实火证。

　　左金丸

　　【组成】黄连六两、吴茱萸一两

　　【功用】清肝泻火，降逆止呕。

　　【主治】肝火犯胃证。胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。

　　【配伍意义】方中重用黄连为君，少佐辛热之吴茱萸，用以反佐，以热佐制黄连之寒，二药用量比例6∶1。

　　清胃散

　　【组成药物】生地黄、当归身各三分、牡丹皮半钱、黄连六分、升麻一钱。

　　【功用】清胃凉血。

　　【主治证候】胃火牙痛证。牙痛牵引头脑，面颊发热，其齿喜冷恶热，或牙宣出血，或牙龈红肿溃烂，或唇舌腮颊肿痛，口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

　　【配伍意义】方中黄连、升麻君臣相配，清胃解毒，又寓“火郁发之”之义，以除胃腑积热及炎蒸之火。

　　玉女煎

　　【组成】石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝

　　【功用】清胃热，滋肾阴。

　　【主治】胃热阴虚证。

　　头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。

　　【鉴别】

　　清胃散与玉女煎同治胃热牙痛。但清胃散重在清胃火，兼用凉血散瘀之品。玉女煎清胃热，滋肾阴，主治胃经有热而肾水不足之牙痛。

　　泻白散

　　【组成药物】地骨皮、桑白皮各一两、炙甘草一钱、粳米一撮

　　【功用】清泻肺热，止咳平喘。

　　【主治】肺热喘咳证。

　　气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

　　【鉴别】

　　泻白散与麻杏甘石汤均具泻肺清热、止咳平喘之功。泻白散所治属火热郁伏于肺;麻杏甘石汤所治属外邪未解，化热壅肺所致。

　　苇茎汤《外台秘要》引自《古今录验方》

　　【组成】苇茎一升、薏苡仁半升、桃仁五十个、瓜瓣半升

　　【用法】水煎服。

　　【功用】清肺化痰，逐瘀排脓。

　　【主治】肺痈之痰热瘀血证。身有微热，咳嗽痰多，咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

　　葛根黄芩黄连汤《伤寒论》

　　【组成】葛根半斤、甘草(炙)二两、黄芩三两、黄连三两

　　【用法】先煮葛根，后内诸药，分温再服。

　　【功用】解表清里。

　　【主治】表证未解，邪热入里之协热下利证。身热下利，胸脘烦热，口中作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。

　　芍药汤

　　【组成】芍药一两、当归半两、黄连半两、槟榔、木香、炙甘草各二钱、大黄三钱、黄芩半两、官桂二钱半

　　【功用】清热燥湿，调气和血。

　　【主治】湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

　　【配伍意义】方中黄芩、黄连为君药。重用芍药养血和营，缓急止痛，配以当归养血活血，体现了“行血则便脓自愈”之义。木香、槟榔行气导滞，破坚消积，体现了“调气则后重自除”之义。大黄、黄芩、黄连，槟榔荡涤积滞，通导大便，体现“通因通用”之法。

　　【鉴别】

　　芍药汤与白头翁汤同治痢疾。但芍药汤主治湿热并重、气血不和之痢疾，下痢赤白相兼。白头翁汤主治热重于湿、热毒深陷血分之痢疾，下痢脓血，赤多白少。

　　六、清虚热青蒿鳖甲汤

　　【组成】

　　青蒿二钱、鳖甲五钱、细生地四钱、知母二钱、丹皮三钱

　　【功用】养阴清热。

　　【主治】热病后期，邪伏阴分证。

　　夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

　　【配伍意义】吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”。

　　【鉴别】

　　青蒿鳖甲汤与清骨散同治阴虚发热。但青蒿鳖甲汤养阴与透邪并进，治热病伤阴，邪伏阴分之夜热早凉，热退无汗;清骨散以一派清虚热之品组方，以清透为主，治阴虚内热之骨蒸潮热。

　　当归六黄汤

　　【组成】当归、生地黄、黄芩、黄柏、黄连、熟地黄各等分、黄芪加一倍

　　【功用】滋阴泻火，固表止汗。

　　【主治】阴虚火旺盗汗。发热盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。

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