2019年中医内科主治医师考试辅导方剂学泻下剂

泻下剂

　　一、概述

　　泻下剂适用于里热积滞实证，里寒积滞实证，肠燥津枯便秘，水饮壅盛于里以及里实正虚之大便秘结证。

　　泻下剂的应用注意事项

　　应用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。若里实较急重，应峻攻急下;较缓者，宜轻下、缓下。泻下剂多峻烈，孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，应慎用或禁用。泻下剂易伤正气，应得效即止。

　　二、寒下

　　大承气汤

　　【组成药物】大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合

　　【功用】峻下热结。

　　【主治】1.阳明腑实证。

　　2.热结旁流证。

　　3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。

　　【鉴别】小承气汤、调胃承气汤皆为大承气汤类方。

　　大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴，后纳芒硝，大黄与甘草同煎，泻下之力较大承气汤缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，燥、实而无痞、满之证。

　　大黄牡丹汤

　　【组成药物】大黄四两、牡丹皮一两、桃仁五十个、冬瓜仁半升、芒硝三合

　　【功用】泻热破瘀，散结消肿。

　　【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

　　【配伍】方中大黄泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀结;桃仁破血润燥，与大黄合而泻热破瘀，为君药。

　　大陷胸汤

　　【组成药物】大黄六两、芒硝一升、甘遂一钱匕

　　【功用】泻热逐水。

　　【主治】水热互结之结胸证。心下痛，按之石硬，或从心下至少腹硬满痛，拒按，大便秘结，日晡小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，苔黄腻，脉沉紧，按之有力。

　　【组方原理】

　　本方之大结胸证系水热结实所致。治宜急泻其热，破结逐水。方中甘遂泻热散结，峻下泻水逐饮，使结于胸腹之水从二便而去，为君药。辅以大黄荡涤胸腹之邪热;芒硝泻热通滞，润燥软坚。二药相须为用，泻热破积，软坚通滞，共为臣佐药。

　　三、温下

　　温脾汤

　　【组成药物】大黄五两、当归、干姜各三两、附子、人参、芒硝、甘草各二两

　　【功用】攻下冷积，温补脾阳

　　【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

　　【鉴别】

　　温脾汤与大黄附子汤均治冷积里实之腹痛便秘，

　　均以大黄配伍附子为主。但大黄附子汤主治中气未虚，寒实积滞之腹痛便秘;而温脾汤主治脾阳不足，冷积阻滞，虚中夹实之便秘腹痛。

　　三物备急丸《金匮要略》

　　【组成】大黄一两、干姜一两、巴豆一两

　　【用法】为丸，用米汤或温水送下;口噤不开者，鼻饲。

　　【功用】攻逐寒积。

　　【主治】寒积急证。卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通，甚或暴厥，苔白，脉沉而紧。

　　四、润下

　　麻子仁丸

　　【组成药物】麻子仁二升、芍药半斤、枳实半斤、大黄一斤、厚朴一尺、杏仁一升、蜜

　　【功用】润肠泄热，行气通便。

　　【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。

　　大便干结，小便频数，舌苔微黄。

　　【鉴别】

　　麻子仁丸与五仁丸均可用于津亏便秘之证。

　　然麻子仁丸润肠泻热，行气通便为功，主治肠胃燥热，津液不足之便秘;五仁丸集多脂之果仁组方，以润肠燥，通大便而不伤津液，用治津枯肠燥，或老年、产后血虚之便秘。

　　济川煎

　　【组成药物】当归三至五钱、牛膝二钱、肉苁蓉二至三钱、泽泻一钱半、升麻五分至七分或一钱、枳壳一钱

　　【功用】补肾益精，润肠通便

　　【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

　　【配伍意义】方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便;牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄肾浊;妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。

　　五、逐水

　　十枣汤

　　【组成药物】芫花、甘遂、大戟各等分、大枣十枚

　　【功用】攻逐水饮。

　　【主治】1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

　　【组方原理】本证由水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。方中甘遂善行经隧水湿，为君药。大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，为臣药。以大枣肥者十枚为佐，煎汤送服，既可益气护胃，培土制水，使下不伤正，又可缓和诸药毒峻之性。四药合用，共成峻下逐水之剂。

　　舟车丸《太平圣惠方》，录自《袖珍方》

　　【组成】黑丑四两、甘遂、芫花、大戟各一两、大黄二两、青皮、陈皮、木香、槟榔、各五钱、轻粉一钱

　　【用法】为丸，清晨空腹服。

　　【功用】逐水泻热行气。

　　【主治】水肿水热内壅，气机阻滞证。

　　口渴，气粗，腹胀而坚，大小便秘，脉沉数有力。

　　六、攻补兼施

　　黄龙汤

　　【组成药物】大黄、芒硝、枳实、厚朴、人参、当归、甘草、桔梗、生姜、大枣

　　【功用】攻下热结，补气养血。

　　【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚或循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黑，脉虚。

　　增液承气汤《温病条辨》

　　【组成】玄参一两、麦冬八钱、细生地八钱、大黄三钱、芒硝一钱五分

　　【用法】水煎，芒硝冲服。

　　【功用】滋阴增液，泻热通便。

　　【主治】阳明温病，热结阴亏证。

　　燥屎不行，或下之不通，口干唇燥，舌红苔黄，脉数。

　　典型例题

　　大承气汤的证治要点为

　　A.痞、满、实

　　B.燥、实

　　C.痞、满、燥、实

　　D.痞、满

　　E.满、燥、实

　　【正确答案】C

　　麻子仁丸主治脾约证的病机是

　　A.津枯肠燥

　　B.胃肠燥热

　　C.血虚肠燥

　　D.风热血燥

　　E.热结阴亏

　　【正确答案】B

　　温脾汤的功用是

　　A.攻下冷积，温补脾阳

　　B.温里散寒，通便止痛

　　C.温补脾阳，润肠通便

　　D.温肾益精，润肠通便

　　E.攻逐冷积，行气通便

　　【正确答案】A

　　黄龙汤煎时“加桔梗一撮”的主要用意是

　　A.宣肺化痰止咳

　　B.宣肺祛痰利咽

　　C.宣肺利气排脓

　　D.升提以防正脱

　　E.宣肺以助通畅

　　【正确答案】E

　　下列各项，不属于济川煎证临床表现的是

　　A.腰膝酸软

　　B.大便秘结

　　C.小便清长

　　D.舌燥少津

　　E.脉象沉迟

　　【正确答案】D

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