2019年中医内科主治医师考试辅导温病学之湿热类温病

湿热类温病

　　细目一 主要湿热类温病的传变规律

　　要点一 湿温病的传变规律

　　湿温病是感受湿热病邪引起的，多发生于夏秋雨湿较盛、气候炎热季节的急性外感热病。

　　湿温病初起以湿遏卫气为主要证候，见身热不扬，恶寒少汗，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓等症。

　　要点二 伏暑病的传变规律

　　伏暑是夏季感受暑湿病邪，当时未发病，而于秋冬季节发病的急性外感热病。本病初起即可见高热、烦渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，属于伏邪温病。

　　伏暑初起多见表里同病证。

　　细目二 湿热类温病主要证治

　　要点一 湿温病初发证治

　　湿遏卫气

　　病机：湿温病初起，卫气同病，外内合邪。

　　证候表现：身热不扬，午后热显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，面淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。

　　治法：芳香宣散，祛除表里湿邪。

　　方药：三仁汤、藿朴夏苓汤。

　　三仁汤

　　杏仁 滑石 通草 白蔻仁 竹叶 厚朴

　　生薏仁 半夏

　　藿朴夏苓汤

　　藿香 半夏 赤苓 杏仁 薏仁 蔻仁 猪苓 泽泻 豆豉 厚朴

　　二方都有杏、蔻、薏三仁，开上、畅中、渗下。 三仁汤中有滑、竹泄湿中之热，用于湿渐化热者宜;藿朴夏苓汤中有藿、豉透表，猪苓、赤苓、泽泻渗利，用于表证明显且湿盛者宜。

　　要点二 湿困中焦证治

　　湿重热轻，困阻中焦

　　证候表现：身热不扬，胸闷脘痞，腹胀，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，荅白腻，脉濡缓。

　　本证为湿温病气分证，湿邪遏阻中焦，湿重于热，病变偏于脾。身热不扬，口不渴，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓，说明湿重;胸闷脘痞，腹胀，恶心呕吐，说明病位在中焦脾胃。

　　治法：芳香宣化，燥湿运脾。

　　方药：雷氏芳香化浊法， 或配合三仁汤。

　　雷氏芳香化浊法

　　藿香 佩兰 半夏 陈皮 厚朴 大腹皮 荷叶

　　三仁汤(见湿遏卫气证治)

　　要点三 湿阻膜原证治

　　湿阻膜原证是湿温病初发的另一证型，也可由湿遏卫气证转化而来。膜原病位特殊，清代温病学家薛生白说：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”所以湿阻膜原证亦归属于中焦证。

　　邪阻膜原，湿浊偏盛

　　病机：湿热秽浊郁伏膜原，阻遏气机。

　　证候表现：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。

　　治法：疏利透达膜原湿浊。

　　方药：雷氏宣透膜原法。

　　槟榔 厚朴 草果 黄芩 甘草 藿香 半夏 生姜

　　湿阻膜原证湿浊重，非一般燥湿药所能为功，当疏利透达膜原湿浊。雷氏宣透膜原法由明末吴又可达原饮化裁而来，前三味槟榔、厚朴、草果为核心药物，辛开行气，芳香辟秽;辅以藿香、半夏、生姜燥湿化浊;佐以黄芩、甘草泄热、和中。

　　要点四 湿热中阻证治

　　湿热并重，困阻中焦

　　病机：湿热互结中焦，脾胃升降失司。

　　证候表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮， 脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数。

　　皆有脘痞、呕恶、便溏等脾胃升降失常表现，但湿与热的轻重不同。前者发热汗出不解，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数等热象已显;后者身热不扬，口不渴，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓等湿象明显，当相互区别。

　　治法：辛开苦降，燥湿泄热。

　　方药：王氏连朴饮。

　　要点五 湿热蕴毒证治

　　湿热蕴毒 病机：湿热交蒸，充斥气分，酿成热毒。

　　证候表现：发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数。

　　本证为湿热交蒸，弥漫上下，蕴结成毒所致。身目发黄、咽喉肿痛分别为湿热犯于肝胆和湿热上壅咽喉之征。此外还可见口舌生疮、颐肿、外发红疹等湿热毒聚之象。脘腹胀满，肢酸倦怠说明病变仍以中焦为主。

　　治法：清热化湿解毒。

　　方药：甘露消毒丹。

　　滑石 茵陈 黄芩 菖蒲 川贝 木通 藿香 射干 连翘 薄荷 蔻仁

　　本方又名普济解毒丹，清代著名温病学家王孟英称其为“治湿温时疫之主方”，在现代临床上也有广泛应用。

　　要点六 湿热酿痰蒙蔽心包证治

　　湿热酿痰，蒙蔽心包

　　病机：气分湿热久郁，酿成痰浊，蒙蔽心包。

　　证候表现：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，时或谵语，苔浊腻，脉濡滑数。

　　治法：清热化湿，豁痰开窍。

　　方药：菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。

　　菖蒲郁金汤

　　鲜菖蒲 郁金 炒栀子 连翘 木通 鲜竹叶 丹皮 竹沥 灯心 玉枢丹

　　苏合香丸(市售成药，组成略)

　　至宝丹(市售成药，组成略)

　　要点七 暑湿郁阻少阳证治

　　暑湿郁阻少阳

　　病机：暑湿郁蒸少阳气分，气机郁阻。

　　证候表现：寒热似疟，身热午后甚，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不除，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红，苔薄黄而腻。

　　暑湿郁阻少阳证是气分湿热证中的一类证候，因邪在少阳，故有寒热似疟的热型，脘痞呕恶，苔腻为湿阻气机之象，口渴心烦，舌红为里热伤阴之征象。

　　治法：清泄少阳，分消湿热。

　　方药：蒿芩清胆汤。

　　青蒿 黄芩 竹茹 半夏 枳壳 陈皮 赤苓 碧玉散

　　要点八 暑湿弥漫三焦证治

　　暑湿弥漫三焦

　　病机：气分暑湿郁蒸，弥漫于上中下三焦。

　　证候表现：身热汗出口渴，面赤耳聋，眩晕，胸闷 喘咳，痰中带血，脘痞腹胀，下利稀水，小便短赤 ，舌红，苔黄滑，脉滑数。

　　暑湿弥漫三焦

　　治法：清暑化湿，宣通三焦。

　　方药：三石汤。

　　滑石 石膏 寒水石 杏仁 竹茹 金银花 金汁 通草

　　要点九 余湿留恋证治

　　后期余湿留连

　　病机：湿温病气分证后期，余湿未尽，脾气不舒，胃气未醒。证候表现：身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻， 脉濡缓。

　　治法：轻清芳化，清涤余湿。

　　方药：薛氏五叶芦根汤。藿香叶 鲜荷叶 枇杷叶 佩兰叶 薄荷叶 芦根 冬瓜仁

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