2019年中医内科主治医师考试辅导温病学之温热类温病

温热类温病

　　温热类温病指不兼湿邪的温病，主要包括风温、春温、暑温、秋燥等，具有起病急、传变快、易化燥伤阴之特点，治疗在清泄邪热的基础上，还要时时顾护阴液。本单元以风温、春温、暑温作为温热类温病之代表。

　　细目一 主要温热类温病的传变规律

　　要点一 风温病的传变规律

　　要点二 春温病的传变规律

　　要点三 暑温病的传变规律

　　细目二 温热类温病主要证治

　　要点一 卫分证治

　　邪袭肺卫

　　病机：风温初起，风热病邪袭于肺卫。

　　证候表现：发热，微恶寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，或咽喉肿痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

　　治法：辛凉解表，宣肺泄热。

　　方药：银翘散、桑菊饮。

　　银翘散(辛凉平剂)

　　银花 连翘 桔梗 薄荷 竹叶 甘草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子 鲜芦根

　　桑菊饮(辛凉轻剂)

　　杏仁 连翘 薄荷 桑叶 菊花 桔梗 芦根 生甘草

　　要点二 气分证治

　　1.肺热腑实

　　病机：肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。

　　证候表现：发热，痰涎壅盛，喘促，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。

　　治法：宣肺化痰，通腑泄热。

　　方药：宣白承气汤。

　　生石膏 生大黄 杏仁粉 瓜蒌皮

　　此为肺与大肠的同病证，痰热壅阻，肺气不降，则腑气难以下行;肠腑热结，腑气不通，则肺热无从外泄。故当肺与肠同治。宣白承气汤取白虎汤、承气汤合用之义，有宣肺通腑之效。

　　2.燥热伤肺

　　病机：燥热之邪壅肺，气阴两伤。

　　证候表现：发热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，胸胁满闷，鼻咽干燥，心烦口渴，乏力，苔薄白干燥或薄黄干燥，舌边尖红赤。

　　治法：清肺泄热，养阴润燥。

　　方药：清燥救肺汤。

　　生石膏 桑叶 甘草 人参 胡麻仁 阿胶 麦冬 杏仁 枇杷叶

　　要点三 营分证治

　　营分证多由气分证不解，邪气深入而致。亦有卫分证不解，直接深入营分者，与邪气猛烈或正气已虚有关。风温、春温、暑温的病变过程中，都可以出现营分证。“心主血属营”，是说营分的病变会影响到心包的功能，所以出现心烦躁扰、甚或谵语等神志异常的表现;营和血都居于脉中，营分的病变也会影响到血分，因而出现斑疹隐隐之热窜血络、血热妄行的表现。

　　热灼营阴

　　病机：热灼营阴，扰神窜络。

　　证候表现：身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛，苔薄或无苔，脉细数。

　　本证纯属营分，见舌质红绛，苔薄或无苔。若邪热初入营分而气分热未解，则多兼有黄白苔。

　　治法：清营解毒，透热养阴。

　　方药：清营汤。

　　犀角(水牛角代) 生地 玄参 竹叶心 麦冬 丹参 黄连 银花 连翘

　　本方为温病营分证治疗的主方，其中生地、玄参、麦冬甘寒清热养阴，水牛角、黄连清营热解毒，丹参化瘀以防瘀热互结，银花、连翘、竹叶轻清透热，配入清营养阴解毒之品中，可使气机宣达，营热外透，体现了叶天士“入营犹可透热转气”的营分证治疗大则。

　　要点四 热陷心包证治

　　热陷心包

　　病机：热入心包，炼液成痰，痰热闭窍。

　　证候表现：身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，

　　舌蹇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。

　　治法：清心凉营，豁痰开窍。

　　方药：清宫汤送服安宫牛黄丸，或送服紫雪丹、至宝丹。

　　清宫汤

　　玄参心 莲子心 竹叶卷心 连翘心 犀角尖

　　(水牛角尖代) 连心麦冬

　　安宫牛黄丸(市售成药，组成略)

　　紫雪丹(市售成药，组成略)

　　至宝丹(市售成药，组成略)

　　安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹皆为凉开剂，有开窍醒神之功，又称为温病“三宝”。

　　要点五 热盛动风证治

　　热盛动风

　　病机：邪热亢盛，深入厥阴，引动肝风。

　　证候表现：高热，头痛头胀，心中躁扰，甚则神昏，手足抽搐，颈项强直，甚或角弓反张，舌红或舌绛，脉弦数。

　　治法：清热凉肝，息风止痉。

　　方药：羚角钩藤汤。

　　羚羊角 桑叶 菊花 钩藤 生地 白芍 竹茹 川贝 茯神 甘草 若见壮热，烦渴，舌红，脉洪大有力，为阳明气分热盛，引动肝风，当配以生石膏、知母大清气热;若见身热夜甚，舌质红绛，为心营热盛，引动肝风，当配以清营汤类;若兼腑实便秘者，当配以大黄、芒硝通下泄热;若有窍道出血，或斑疹外发，当配以水牛角、生地等凉血止血;若同时有神昏者，为手足厥阴心包、肝的同病证，当与“三宝”同用。

　　要点六 血分证治

　　热盛迫血

　　病机：血分热毒炽盛，动血耗血，瘀热内阻。

　　证候表现：身灼热，躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹显露，色或紫黑，或吐衄血、便血、尿血，舌深绛，脉细数。(窍道出血、斑疹)是与营分证的不同之处。

　　治法：清热解毒，凉血散血。

　　方药：犀角地黄汤。犀角 生地 芍药 丹皮

　　要点七 真阴耗竭证治

　　温邪久羁不退，进入下焦，耗伤肝肾之阴血，呈现邪少虚多之势，属温病后期的证候。

　　真阴耗竭

　　病机：温病日久，真阴耗伤，邪少虚多。

　　证候表现：低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，或紫晦而干，脉虚软或结代。

　　治法：滋养肝肾阴液。

　　方药：加减复脉汤。

　　炙甘草 干生地 麦冬 阿胶 麻仁 白芍

　　本方由《伤寒论》炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍而来，是温病后期邪入下焦、肝肾阴伤之主方。方中多滋润之品，邪少虚多时才可使用，邪热尚盛、正邪交争剧烈时不可用，以免敛邪助热。

　　要点八 虚风内动证

　　阴虚动风

　　病机：温病后期，水不涵木，虚风内动。

　　证候表现：低热，手足蠕动或瘈疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心痛，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。

　　治法：滋养阴血，柔肝息风。

　　方药：三甲复脉汤、大定风珠。

　　三甲复脉汤

　　炙甘草 干生地 白芍 麦冬 阿胶 麻仁 生牡蛎 生鳖甲 生龟板

　　本方为加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲、生龟板而成，治疗温病后期阴虚动风证，症见手足蠕动或瘈疭，心中憺憺大动，甚则心痛。

　　大定风珠

　　炙甘草 干生地 白芍 麦冬 阿胶 麻仁 生牡蛎 生鳖甲 生龟板 五味子 鸡子黄

　　本方为三甲复脉汤加五味子、鸡子黄而成，五味子酸敛以防厥脱之变，鸡子黄血肉有情之品，填阴增液息风，全方用于肝肾阴竭，阴阳时时欲脱之证。

　　要点九 后期正虚邪恋证治

　　1.阴虚火炽

　　病机：温病后期，肾阴耗伤，心火仍炽，心肾不能互济。

　　证候表现：身热，心烦不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。

　　治法：泻心火，育肾阴。

　　方药：黄连阿胶汤。黄连 黄芩 炒白芍 阿胶 鸡子黄

　　2.邪留阴分

　　病机：温病后期，阴液亏损，余邪留伏阴分。

　　证候表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数。

　　治法：滋阴透邪。

　　方药：青蒿鳖甲汤。青蒿 鳖甲 生地 知母 丹皮

　　本方养阴透邪，亦属攻补兼施方。青蒿、鳖甲一以透热，一以养阴，为全方之君。正如吴鞠通说：“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”

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