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2020年初级中药士考试《方剂学》考点讲义:祛湿剂

来源:考试网    2019-10-27   【

方剂学——第十六单元 祛湿剂

  细目一 概述

  要点一 祛湿剂的适用范围

  适用于水湿为患之病证。

  湿邪为病,外湿伤人,肌表、经络之病居多,每以恶寒发热,头困身重,关节酸痛,或肢体浮肿等为主要临床特征;内湿为患,脏腑之病多见,每以脘腹痞满,呕恶泄泻,黄疸淋浊,足跗浮肿等为主要临床表现。

  要点二 祛湿剂的应用注意事项

  1.祛湿剂用药多苦辛温燥或甘淡渗利之品,易于耗伤阴津,素体阴虚津亏者慎用。

  2.辛燥和滑利之品有损胎元,孕妇慎用。

  细目二 燥湿和胃

  要点一 平胃散《太平惠民和剂局方》

  【组成】苍术四两 厚朴三两 陈橘皮二两 甘草(炙)一两

  口诀:苍术皮老厚。

  苍术=苍术,皮=陈皮,老=国老(甘草),厚=厚朴。

  【功用】燥湿健脾,行气和胃。

  【主治】湿困脾胃证。 症见脘腹胀满 ,不思饮食,恶心呕吐,嗳气吞酸,倦怠嗜卧,大便溏薄,舌苔白腻 而厚,脉缓。

  【组方原理】本方证为湿困脾胃,运化失常,气机阻滞,胃失和降所致。 湿为阴邪,阻滞气机,故脘腹胀满;脾被湿困,健运失职,故不思饮食;胃失和降,则发为恶心呕吐 ,嗳气吞酸;脾阳被困,湿性重浊,故倦怠嗜卧;脾不运湿,水走肠间,故大便溏薄;舌苔白腻而厚,脉缓均为湿困之象。治宜燥湿健脾,行气和胃。

  方中重用苍术燥湿健脾,使湿去则脾能运化,为君药。厚朴助苍术燥湿健脾,又能散满以消胀,为臣药。陈皮助厚朴行气化湿,为佐药。甘草甘缓和中,调和诸药,为使药。煎加生姜、大枣调和脾胃。诸药合用,使湿浊得化,脾复健运,气畅胃和,诸症可除。

  【加减化裁】

  临证时若呕吐较重,可加半夏、藿香以降逆止呕;

  若胀满较重,可加木香、砂仁以理气消胀;

  若兼食积,可加麦芽、神曲以健胃消食;

  如兼寒象者,加干姜温中散寒。

  要点二 藿香正气散《太平惠民和剂局方》

  【组成】大腹皮 白芷 紫苏 茯苓各一两 半夏曲 白术 陈皮 厚朴(姜汁炙) 苦桔梗各二两 藿香三两 甘草(炙)二两半

  口诀:二陈答复摆置货箱整齐,借江苏的房子白住

  二陈=二陈汤(包括半夏曲、陈皮、甘草、茯苓),答复=大腹皮,摆置=白芷,货箱整齐=藿香正气散,借=桔梗,江苏=紫苏,白住=白术。

  另还有厚朴和藿香。

  【功用】解表化湿,理气和中。

  【主治】外感风寒,内伤湿滞证。 恶寒发热,头痛,脘闷食少,恶心呕吐,肠鸣泄泻,腹胀腹痛,舌苔白腻,脉浮或濡缓。

  【组方原理】本方证为外感风寒,内伤湿滞所致。

  外感风寒,卫阳被郁,故恶寒发热,头痛,脉浮;湿浊中阻,气机不畅,则脘闷食少,腹胀腹痛;湿浊内阻,胃气上逆,则恶心呕吐;湿邪下注,则肠鸣泄泻。治宜解表散寒,芳香化湿。

  方中重用藿香辛温解表,芳香化湿,和胃止呕,为君药。紫苏、白芷辛香发散,助藿香解表化湿,为臣药。半夏曲、陈皮燥湿和胃,降逆止呕;白术、茯苓健脾祛湿;厚朴、大腹皮、桔梗行气化湿,畅中消胀,共为佐药。甘草调和诸药,姜、枣煎服,能调和脾胃与营卫,为使药。诸药合用,可使风寒外解,湿浊内化,气机通畅,脾胃调和,诸症自愈。

  细目三 清热祛湿

  要点一 茵陈蒿汤《伤寒论》

  【组成】茵陈六两 栀子十四枚 大黄二两

  【功用】清热利湿,退黄。

  【主治】湿热黄疸。 一身面目倶黄,黄色鲜明,食少呕恶,腹满便秘,小便黄赤,舌苔黄腻,脉沉数。

  【组方原理】本方证为湿热内郁所致。

  湿热郁蒸,使肝失疏泄,胆汁渗溢肌肤,故见一身面目倶黄,黄色鲜明;湿阻中焦,气机不畅,故食少呕恶,腹满便秘;湿热内郁,决渎失职,则小便黄赤;舌苔黄腻,脉沉数,均为湿热之征。治宜清利湿热退黄。方中重用茵陈蒿为君药,清热利湿退黄,为治疗湿热黄疸要药。 栀子清利三焦,使湿热之邪从小便而出;大黄泻热通便,使湿热之邪随大便而下,共为臣药。三药合用,清利湿热,前后分消,使湿热从二便排出,湿热除则黄疸可退。

  【加减化裁】临证时对湿热黄疸应区分是湿重于热,还是热重于湿 ,若湿重,可加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿;热重者,可加黄柏、龙胆草等以清热祛湿;恶心呕吐较重,可加半夏、竹茹降逆止呕;胁肋胀痛,可加郁金、枳壳、川楝子、木香疏肝理气止痛。

  要点二 八正散《太平惠民和剂局方》

  【组成】车前子 瞿麦 萹蓄 滑石 山栀子仁 甘草(炙) 木通 大黄(面裹锻)各一斤

  口诀:六一去黄山,通宿等车,爸真好!

  六一=六一散(包括滑石、甘草),去=瞿麦,黄=大黄,山=山栀子,通=木通,宿=萹蓄,车=车前子。爸真=八正散。

  【功用】清热泻火,利水通淋。

  【主治】热淋。症见尿频涩痛,淋沥不畅,甚则癃闭不通,小腹胀急,口燥咽干,舌苔黄腻,脉沉数。

  【组方原理】本方证为湿热下注,蕴结下焦所致。 方中滑石、木通均能清热利尿通淋,为君药。萹蓄、瞿麦、车前子助君药清利湿热,利尿通淋,共为臣药。栀子通泻三焦之火,大黄通腑泻热,使湿热之邪从二便分消,同为佐药。甘草调和诸药,缓急止痛;加少量灯心草导热下行,共为使药。诸药合用,可使湿热清除,小便通利,热淋自愈。

  【八正散与小蓟饮子鉴别应用】

  八正散与小蓟饮子均能利水通淋,主治淋证。

  小蓟饮子长于凉血止血,利尿通淋,用于下焦郁热损伤血络的血淋,临床以尿中带血,小便赤涩热痛,舌红脉数为辨证要点;

  八正散长于清热泻火,利水通淋,用治湿热下注膀胱的热淋,临床以尿频涩痛,舌红苔黄,脉数而实为辨证要点。

  二方比较小蓟饮子以血淋为主,八正散以热淋为主。

  要点二 三仁汤《温病条辨》

  【组成】杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏苡仁六钱 半夏五钱

  【功用】宣畅气机,清利湿热。

  【主治】湿温初起及暑温夹湿证。 症见恶寒头痛,身重疼痛,午后身热,面色淡黄,胸闷不饥,苔白不渴,脉弦细而濡。

  【组方原理】本方证为湿热之邪留恋气分,弥漫三焦,郁蒸不解,阻遏气机所致。湿温初起,卫阳被湿邪郁遏,故恶寒头痛,身重疼痛;湿阻上中二焦,气机不畅,故胸闷不饥;湿属阴邪,旺于阴分,湿遏热伏,故午后身热;苔白不渴,面色淡黄,脉弦细而濡,皆为湿郁之象。治宜宣畅气机,渗利湿热。

  方中杏仁宣通肺气以开上,蔻仁芳香醒脾以畅中,薏苡仁渗利湿热以疏下,三药共为君药,故名“三仁汤”。 半夏、厚朴辛苦性温,除湿消痞,行气散满,既助行气化湿之功,又使寒凉而不碍湿,共为臣药。通草、滑石、竹叶清热利湿而解暑,共为佐使药。诸药合用,宣上、畅中、渗下,使湿热之邪从三焦分消,则诸症可除。

  【三仁汤与甘露消毒丹的鉴别应用】三仁汤与甘露消毒丹同为清热利湿之剂,治疗湿温初起,邪在气分之证。

  三仁汤 中重用滑石、薏苡仁,配伍宣肺悦脾理气之品,重在祛湿,故主治湿多热少之证, 症见头痛恶寒,身重疼痛,苔白不渴等。

  甘露消毒丹 重用滑石、黄芩、茵陈,配伍化湿避秽、清热解毒之品,清热利湿并重,兼能化浊解毒,故主治湿热并重之证 ,症见身热口渴,咽颐肿痛,以及发黄、小便短赤等。

  细目四 利水渗湿

  要点一 五苓散《伤寒论》

  【组成】猪苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两

  【功用】利水渗湿,温阳化气。

  【主治】

  1.外感风寒,水湿内停证。小便不利,头痛发热,烦渴欲饮,甚或水入即吐,苔白,脉浮。

  2.水湿内停证。水肿,泄泻,小便不利,以及霍乱吐泻等。

  3.痰饮内停证。脐下动悸,吐涎沫而头眩,或短气而咳者。

  【组方原理】本方原治太阳表邪未解,内传太阳之腑,以致膀胱气化不利,遂成太阳经腑同病之“蓄水证”。外有太阳表邪,故发热头痛,苔白脉浮;内传膀胱,气化失常,则小便不利;水液蓄而不行以致津液不得输布,则烦渴引饮;饮入之水不得输布,故水入即吐,而成水逆。

  水湿内停,泛溢肌肤,则为水肿;水湿之邪,下注大肠,而为泄泻;水湿稽留肠胃,升降失常,清浊相干,则为霍乱吐泻;水饮内停于下焦,水气内动,故脐下动悸;水饮上犯,阻遏清阳,则吐涎沫而头眩;痰饮凌肺,则短气而咳。

  治宜利水渗湿,温阳化气,兼解表邪。

  方中重用泽泻,利水渗湿,为君药。茯苓甘淡利水,健脾渗湿;猪苓利水渗湿,共为臣药。白术健脾祛湿;桂枝助阳化气,解表散寒,共为佐药。五药合用,且服药后多饮开水,使微微汗出,以助气化。膀胱功能复常,小便通利,脾健表解,则蓄水及水湿诸症自除。

  【加减化裁】临证时若表证明显,可加麻黄、苏叶以解表宣肺;若水肿较重,可加桑白皮、陈皮、大腹皮以化气利水。

  【五苓散与猪苓汤的鉴别应用】

  五苓散与猪苓汤均治小便不利,口渴身热。

  五苓散证属膀胱气化不利,水湿内停,故用泽泻、二苓、白术配桂枝,以通阳化气行水;

  猪苓汤证属湿热蕴结下焦,水热互结,邪热伤阴,故用泽泻、二苓、滑石配阿胶,以滋阴清热利水。

  《医方集解》说:“五苓泻湿胜,故用桂、术;猪苓泻热胜,故用滑石。”(共同组成是猪苓、茯苓、泽泻,五苓散还含有白术、桂枝,猪苓汤还含有滑石、阿胶)

  要点二 防己黄芪汤《金匮要略》

  【组成】防己一两 黄芪一两一分 甘草(炒)半两 白术七钱半

  【功用】益气祛风,健脾利水。

  【主治】风水或风湿证。 汗出恶风,身重微肿,或肢节疼痛,小便不利,舌淡苔白,脉浮。

  【组方原理】

  本方证是由于表虚不固,外感风湿之邪,水湿郁于肌表所致。 表虚不固,则汗出恶风;水湿停滞肌腠,则肢体重着,或微有浮肿,小便不利;湿郁肌肉、筋骨,则肢节疼痛。苔白脉浮为风邪在表之象。治宜益气固表与祛风行水并用。

  方中防己祛风行水;黄芪益气固表,且能行水消肿。两药合用,祛风而不伤表,固表而不留邪,共为君药。以白术为臣药,补气健脾祛湿,与防己相配则祛湿行水之力增,与黄芪相伍则益气固表之功倍。以甘草为使药,培土和中,调和药性。煎加姜、枣为佐,调和营卫。诸药合用,使肌表得固,脾气得健,风邪得除,水湿得运,则风水、风湿之证自愈。

  细目五 温化寒湿

  要点一 苓桂术甘汤《金匮要略》

  【组成】茯苓四两 桂枝三两 白术二两 甘草(炙)二两

  【功用】温阳化饮,健脾利湿。

  【主治】中阳不足之痰饮病。 胸胁支满,气上冲胸,呕吐清水痰涎,目眩心悸,或短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑。

  【组方原理】本方证为中焦阳虚,饮停心下所致。中阳不足,脾失运化,湿聚生饮成痰。痰饮停于胸胁,上凌心肺,则胸胁支满,气上冲胸,短气而咳,心悸不安;痰饮中阻,清阳不升,则呕吐清水痰涎,头目眩晕。舌苔白滑,脉弦滑,均为水饮内停之征。治宜温阳化饮,健脾利湿。

  方中茯苓健脾渗湿,以杜痰饮产生之源,为君药。桂枝通阳化气,温化痰饮,为臣药。苓、桂相伍,一利一温,湿邪去有利于阳气得复,阳气得复又有利于祛湿。白术健脾燥湿,与桂枝相配,则温运之力更强,为佐药。甘草益气和中,调和诸药,为使药。诸药合用,可使脾阳得温,痰饮得化,诸症自愈。

  要点二 真武汤《伤寒论》

  【组成】茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两 附子(炮)一枚

  口诀:真武汤温肾中阳,茯苓术芍附生姜。

  茯苓=茯苓,术=白术,芍=芍药,附=附子,生姜=生姜。

  【功用】温阳利水。

  【主治】脾肾阳虚水肿。 全身浮肿,四肢沉重,小便不利,恶寒肢冷,腹痛下利,舌质淡胖,舌苔白滑,脉沉细。

  【组方原理】本方证为脾肾阳虚,气化不行,水湿内停所致。 肾主水液,肾阳虚,则不能蒸化水液;脾主运化,脾阳不足,则不能运化水湿。二者均可造成水湿内停,泛滥肌肤而发生水肿;阳虚气化失常,开合失司,故小便不利;阳虚不能温煦,故恶寒肢冷;脾虚湿盛,阴寒凝结,故腹痛下利;舌质淡胖,舌苔白滑,脉沉细,均为阳虚水湿内停之征。治宜温补脾肾阳气,利水消肿。

  方中附子温肾助阳,以化气行水,兼暖脾土,以温运水湿,为君药。 白术、茯苓健脾益气,利水渗湿,使水气从小便而去,共为臣药。生姜宣肺暖胃,既助附子温阳化气以行水,又助术、苓健脾以化湿;白芍酸甘缓急以治腹痛,并能监制附子、生姜辛热伤阴之弊,共为佐药。诸药合用,有温阳利水之功,水肿等症得以痊愈。

  要点三 实脾散《重订严氏济生方》

  【组成】厚朴 白术 木瓜 木香 草果仁 大腹子 附子(炮) 白茯苓 干姜(炮)各一两甘草(炙)半两

  口诀:四君子,是你答复带点瓜果,那你说话就是个屁,后补。

  四君子(包括茯苓、白术、甘草,没有人参),是你=四逆汤(包括附子、干姜、甘草),答复=大腹子,瓜=木瓜,果=草果仁,是个屁=实脾散,后补=厚朴。另还有木香。

  【功用】温阳健脾,行气利水。

  【主治】阳虚水肿。 症见肢体浮肿,腰半以下肿甚,手足不温,口中不渴,胸腹胀满,食少便溏 ,舌苔白腻,脉沉迟者。

  【组方原理】本方所治为阳虚水肿。由于阳虚水泛,故见肢体浮肿;水为阴邪,其性趋下,故见腰半以下肿甚;脾虚湿盛,气机不畅,故见胸腹胀满,食少便溏;舌苔白腻,脉沉迟,均为阳虚水湿内盛之象。治宜温阳健脾,行气利水。

  方中附子善温肾阳,助气化以行水;干姜偏温脾阳,助运化以制水。二药合用,温肾暖脾,扶阳抑阴,共为君药。茯苓、白术健脾渗湿,使水湿从小便而去,共为臣药。木瓜芳香醒脾而化湿;厚朴、木香、槟榔、草果行气导滞,化湿利水,使气行则水行,气顺则胀消,共为佐药。甘草益气健脾,调和诸药;生姜、大枣同煎,有健脾和中之意,共为使药。诸药合用,共奏温暖脾肾、行气利水之效。

  【实脾散与真武汤的鉴别应用】实脾散与真武汤同为温阳利水之剂,均可以用于阳虚水肿。

  实脾散以附子、干姜为君,温肾暖脾,方用厚朴、木香、草果理脾行气,能消腹胀,全方重在温脾,适用于半身水肿,胸腹胀满,舌淡苔腻,脉沉迟之阴水证。

  真武汤以附子为君,不用干姜,故偏于温肾阳,方中用白芍能柔肝缓急,而止腹痛,适用于小便不利,四肢沉重或浮肿,心下悸,头眩,肌肉瞤动的水气内停证。

  细目六 祛风胜湿

  要点 独活寄生汤《备急千金要方》

  【组成】独活三两 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 肉桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 干地黄各二两

  【功用】祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血。

  【主治】痹证日久,肝肾不足,气血两虚。 腰膝关节疼痛,屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜温,舌淡苔白,脉细弱。

  【组方原理】本方证为痹证日久不愈,以致损伤肝肾,耗伤气血所致。腰为肾之府,膝为筋之府,风寒湿邪痹阻关节,故腰膝关节疼痛,屈伸不利;气血受阻,不能濡养筋脉,则麻木不仁;寒湿均为阴邪,得温则退,故畏寒喜温;舌淡苔白,脉细弱,均为肝肾、气血不足之征。

  治宜祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血,祛邪与扶正兼顾。

  方中独活辛苦微温,长于祛下焦风寒湿邪,蠲痹止痛,重用为君药。秦艽、防风祛风湿,止痹痛;细辛辛温发散,祛寒止痛;肉桂温里散寒,温通经脉,共为臣药。桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾,强筋骨,壮腰膝,祛风湿;人参、茯苓、甘草补气健脾;当归、芍药、地黄、川芎养血活血,均为佐药。

  本方配伍特点是:以祛风寒湿为主,辅以补肝肾、养气血之品,祛邪不伤正,扶正不碍邪。诸药相合,使风寒湿邪倶除,气血充足,肝肾强健,诸症自愈。

  【加减化裁】临证时若疼痛较剧者,可加制川乌、制草乌、白花蛇以搜风通络,活血止痛;寒邪偏盛者,可加附子、干姜以温散寒邪;湿邪较重者,可去地黄,酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿。

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