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2020年临床初级检验技师考试《血液学检验》考点:骨髓细胞学检查临床意义

来源:考试网    2019-10-29   【

第三章 骨髓细胞学检查的临床意义

  一、骨髓检查的内容与方法

  二、骨髓细胞形态学

  一、骨髓检查的内容与方法

  <大纲要点>

  1.骨髓检查的主要临床应用

  2.检查的适应证与禁忌证

  3.骨髓标本的采集

  4.骨髓涂片检查

  5.骨髓象检查的注意事项

  6.骨髓象的分析与报告

  1.骨髓检查的主要临床应用

  (1)诊断造血系统疾病:如各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤具有诊断价值,也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。

  (2)协助诊断某些疾病:如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜。

  (3)提高某些疾病的诊断率:利用骨髓液检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等,皆可提高阳性率。

  经典例题

  骨髓检验对下列哪项疾病不能做出肯定的诊断

  A.白血病

  B.巨幼细胞性贫血

  C.缺铁性贫血

  D.多发性骨髓瘤

  E.尼曼-匹克病

  『正确答案』C

  『答案解析』骨髓检验对缺铁性贫血只能起到协助性诊断,并不能做肯定的诊断。

  2.检查的适应证与禁忌证

  (1)适应证:

  ①外周血细胞成分及形态异常,如一系、二系或三系细胞的增多和减少,外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞;

  ②不明原因发热,肝、脾、淋巴结肿大;

  ③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等;

  ④化疗后的疗效观察;

  ⑤其他:骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查(如伤寒、疟疾)等。

  (2)禁忌证:由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病;晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。

  3.骨髓标本的采集 骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑:

  (1)骨髓腔中红骨髓丰富。

  (2)穿刺部位应浅表、易定位。

  (3)应避开重要脏器。

  临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘处骨皮质薄,骨髓腔大,进针容易,骨髓液丰富,被血液稀释的可能性小,故为临床上首选的穿刺部位。

  骨髓穿刺(经髂骨后上棘)示意图

  骨髓取材满意的指标:

  ①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感;

  ②抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴;

  低倍镜下骨髓小粒形态(瑞-姬氏染色)

  ③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如:巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等;

  ④骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。

  经典例题

  成人需要进行骨髓检查时,首选的穿刺部位是

  A.胸骨

  B.髂前上棘

  C.髂后上棘

  D.股骨

  E.胫骨

  『正确答案』C

  『答案解析』髂骨后上棘 处骨皮质薄,骨髓腔大,进针容易,骨髓液丰富,被血液稀释的可能性小,故为临床上首选的穿刺部位 。

  4.骨髓涂片检查

  (1)普通光镜低倍镜检验:判断骨髓涂片的质量;判断骨髓增生程度;估计巨核细胞系统增生情况;观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围,有无体积较大或成堆分布的异常细胞。

  (2)油镜:选择满意的片膜段,观察200~500个细胞,按细胞的种类、发育阶段分别计算,并计算它们各自的百分率;仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化(见下表)。

  骨髓有核细胞增生程度五级估计标准

增生程度

成熟红细胞:有核细胞

有核细胞均数/Hp

常见病例

极度活跃

1:1

>100

各种白血病

明显活跃

10:1

50~100

各种白血病、增生性贫血

活跃

20:1

20~50

正常骨髓象、某些贫血

减低

50:1

5~10

造血功能低下

极度减低

200:1

<5

再生障碍性贫血

  骨髓涂片片尾交界处为油镜下观察的适宜部位

  5.骨髓象检查的注意事项

  确认细胞应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断;各个系统的原始细胞甚难鉴别,除应做相应的细胞化学染色协助区别外,也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞,推测原始细胞的归属;

  介于两个阶段之间的细胞,应统一按成熟方向的下一阶段计算;

  光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞,甚难鉴别,可采用大数归类法(即归入细胞多的细胞系列中)。如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞,可归于红细胞;若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时,则应将这些细胞随确诊而划分其归属;

  实在难以确定类型的细胞,可列为“分类不明细胞”。

  6.骨髓象的分析与报告

  包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、各系统细胞改变。

  诊断意见种类分为以下几种:

  (1)肯定性诊断:骨髓呈特异性变化,临床表现又典型者,如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

  (2)支持性诊断:血象、骨髓象有形态改变,可解释临床表现,如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等,同时可建议做相应的检查。

  (3)可疑性诊断:骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现又不典型,可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者,如难治性贫血等,要结合临床做相应的检查,并动态观察其变化。

  (4)排除性诊断:如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者,其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍,即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。

  (5)形态学描述:骨髓象有些改变,但提不出上述性质诊断意见,可简述其形态学检查的主要特点,并建议动态观察,尽可能提出进一步检查的建议。

  二、骨髄细胞形态学

  <大纲要点>

  1.正常血细胞形态学(熟练掌握)

  粒、红、巨核、单核、淋巴、浆细胞系统形态及正常骨髓中形态类似细胞的鉴别

  2.正常骨髓象

  3.异常骨髓细胞形态变化特点及其意义

  1.正常血细胞形态学(Wright染色)

  (1)粒细胞系统形态

  1)原始粒细胞:胞体直径10~18μm,圆形或类椭圆形。胞核较大,约占细胞的2/3以上,核染色质呈细粒状,排列均匀,无浓集,核膜较模糊。核仁2~5个,较小,清楚。胞质量少,呈透明天蓝色,绕于核周,无颗粒。

  2)早幼粒细胞:胞体直径12~20μm,圆形或椭圆形。胞核大,核染色质较原粒粗糙,核仁常清晰可见。胞质量较多,呈淡蓝、蓝或深蓝色,浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。

  3)中幼粒细胞:

  ①中性中幼粒细胞:胞体直径10~18μm,圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平,占细胞的1/2~2/3,染色质聚集成索块状,核仁消失。胞质量多,内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。

  ②嗜酸性中幼粒细胞:胞体直径15~20μm,胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。

  ③嗜碱性中幼粒细胞:胞体直径10~15μm。胞核椭圆形,轮廓不清楚,核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、排列零乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。

  4)晚幼粒细胞:

  ①中性晚幼粒细胞:胞体直径10~16μm,呈圆形,胞核明显凹陷,但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。核染色质粗糙,排列更紧密,呈小块,并出现副染色质(即块状染色质之间的空隙),核仁无。胞质量多,染浅红色,充满中性颗粒。

  ②嗜酸性晚幼粒细胞:胞体直径10~16μm,胞核在中央或偏一侧,呈肾形或椭圆形。胞质充满着嗜酸性颗粒。

  ③嗜碱性晚幼粒细胞:胞体直径10~14μm。胞核固缩呈肾形,轮廓模糊。胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。

  5)杆状核粒细胞:

  ①中性杆状核粒细胞:胞体直径10~15μm,圆形。胞核凹陷程度超过核假设直径的一半,核径最窄处大于最宽处1/3以上,形态弯曲成带状,核染色质粗糙呈块状,核两端钝圆,染深紫红色。胞质充满中性颗粒。

  ②嗜酸性杆状核粒细胞:胞体直径11~16μm,圆形。胞核与中性杆状粒细胞相似。胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。

  ③嗜碱性杆状核粒细胞:胞体10~12μm。胞核呈模糊杆状。胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不均、数量较少的嗜碱性颗粒。

  6)分叶核粒细胞:

  ①中性分叶核粒细胞:胞体直径10~14μm,圆形。胞核分叶状,常分2~5叶,核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富,浆内分布着细小紫红色中性颗粒。

  ②嗜酸性分叶核粒细胞:胞体直径11~16μm,胞核多分为两叶。胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。

  ③嗜碱性分叶核粒细胞:胞体直径10~12μm,胞核可分3~4叶或分叶不明显。胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色,大小不一,分布不均,常掩盖在核上。

  粒系细胞形态特点总结:

  (2)红细胞系统形态

  1)原始红细胞:胞体直径15~25μm,圆形或椭圆形,边缘常有钝角或瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一旁,约占细胞直径的4/5,核染色质呈颗粒状,比原始粒细胞粗而密,核仁1~3个,胞质量少,深蓝色,不透明,在核周围常形成淡染区。

  2)早幼红细胞:胞体直径15~20μm,圆形或椭圆形。胞核圆或椭圆形,占细胞2/3以上,核染色质可浓集成粗密的小块,核仁模糊或消失,胞质量多,染不透明蓝或深蓝色,仍可见瘤状突起及核周淡染区。

  3)中幼红细胞:胞体直径8~15μm,圆形。胞核圆形或椭圆形,约占细胞的1/2,核染色质凝聚成索条状或块状,其中有明显空隙,核仁消失。胞质内血红蛋白形成逐渐增多,可呈嗜多色性。

  4)晚幼红细胞:胞体直径7~10μm,圆形,胞核圆形,居中或偏位,占细胞1/2以下,核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状,胞质量较多,浅灰或浅红色。

  5)网织红细胞:为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段,直径8~9μm,胞质内仍含嗜碱物质,属未成熟红细胞。

  6)红细胞:正常红细胞平均直径7.2μm,形态呈双面微凹之圆盘状,中央较薄,边缘较厚,染色后呈淡红略带紫色,中央部分淡染,无核。

  红细胞系统形态特点总结

  (3)单核细胞系统形态

  1)原始单核细胞:胞体直径14~25μm,圆或椭圆形。胞核较大,圆形、类圆形。核染色质纤细,呈疏松网状,核仁多数1个且大而清楚。胞质较丰富,呈灰蓝色,不透明,边缘不规则,有时可见伪足状突出。

  形单影只

  心思细腻

  灰色不明

  2)幼稚单核细胞:胞体直径15~25μm,圆形,不规则形。胞核圆或不规则形,呈扭曲折叠状,核染色质较原单核细胞粗糙疏松,呈丝网状,无核仁。胞质较多,染灰蓝色,可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。

  3)单核细胞:胞体直径12~20μm,圆形或不规则形,胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。核染色质较细致,疏松呈丝网状或条索状。胞质量多,染灰蓝色和淡粉红色,胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。

  4)巨噬细胞:单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。

  (4)淋巴细胞系统形态

  1)原始淋巴细胞:胞体直径10~18μm,圆或椭圆形。胞核大,位于中央或稍偏一侧,圆或椭圆形、核染色质细致,呈颗粒状,但比原粒细胞稍粗,排列匀称,核膜浓厚,界限清晰,核仁1~2个,胞质极少,呈淡蓝色,透明,核周界明显,无颗粒。

  淋漓剔透、淡泊名利、无粒一身轻

  2)幼稚淋巴细胞:胞体直径10~16μm,胞核圆或椭圆形,核仁模糊不清或消失,核染色质仍较细致。胞质较少,淡蓝色,偶有少许天青胺蓝颗粒。

  3)淋巴细胞:

  ①大淋巴细胞:胞体圆形,直径12~15μm,胞核椭圆形稍偏一侧,核染色质排列紧密而均匀。胞质较多,呈清澈的淡蓝色,可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。

  ②小淋巴细胞:胞体圆形,直径6~9μm,胞核圆形或有小切迹,核染色质聚集紧密成大块状。胞质量很少,颇似裸核,如可见,呈淡蓝色,一般无颗粒。

  (5)浆细胞系统形态

  1)原始浆细胞:胞体直径15~25μm,圆或椭圆形。胞核圆形,占细胞的2/3以上,核染色质呈粗颗粒网状,核仁2~5个。胞质量多,染深蓝色,不透明,核附近较淡染,无颗粒。

  2)幼稚浆细胞:胞体直径12~16μm,多呈椭圆形。胞核圆或椭圆形,占细胞1/2,核染色质较原始浆细胞粗糙紧密,开始聚集,染深紫红色,核仁消失。胞质量多,染深蓝色,不透明,近核处有淡染色区,有时可有空泡及少数天青胺蓝颗粒。

  3)浆细胞:胞体直径8~15μm,圆或椭圆形。胞核明显缩小,较圆,可占细胞1/3以下,偏于细胞一侧,核染色质浓密成块,常排列成车轮状,无核仁。胞质丰富,染蓝色或红蓝相混的蓝紫色,有泡沫感,核的外侧常有明显的淡染区,浆内常有小空泡,偶见少数天青胺蓝颗粒。

  (6)巨核细胞系统形态

  1)原始巨核细胞:胞体较大,直径15~30μm,圆形或不规则形。胞核较大,圆形,不规则,核染色质呈粗大网状,排列紧密,核仁1~2个。胞质量较少,不均匀,边缘不规则,染深蓝色,无颗粒,核周着色浅淡。

  2)幼稚巨核细胞:胞体明显增大,直径30~50μm,外形常不规则。胞核不规则,有重叠或扭转,核染色质呈粗颗粒状或小块状,排列紧密,核仁可有可无,胞质量增多,染蓝色或浅蓝色,近核处呈淡蓝色或浅粉红色,出现少量天青胺蓝颗粒。

  3)巨核细胞:

  ①颗粒型巨核细胞:胞体甚大,直径40~70μm,有时可达100μm,其形态不规则。胞核较大,形态不规则,核染色质较粗糙,排列紧密呈团块状,无核仁,胞质极丰富,染粉红色,夹杂有蓝色,胞质内含有大量细小的紫红色颗粒,常聚集成簇,但无血小板形成。

  ②产生血小板型巨核细胞:胞体巨大,直径40~70μm,有时可达100μm,胞核不规则,高度分叶状,核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色,胞质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰,多呈伪足状,其内侧及外侧常有血小板的堆集。

  ③裸核型巨核细胞:产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后,释放出大量血小板,仅剩一胞核,称之为裸核。

  4)血小板:胞体很小,直径仅2~4μm,呈星形、椭圆形、逗点状或不规则形。胞质染浅蓝色或淡红色,中心部位有细小紫红色颗粒,但无细胞核。

  (7)正常骨髓中形态类似细胞的鉴别(见下表)

  正常骨髓中形态类似细胞的鉴别

鉴别点

原淋

原粒

原单

原红

原巨

原浆

胞体(μm)

10~18

10~20

14~25

15~25

15~30

15~25

形态

圆形、类圆形

圆形、椭圆形

圆形、不规则,可伪足突起

圆形,常有瘤状突起

圆形、不规则,常有指状突起

圆形、椭圆形

染色质

颗粒状

细颗粒状

纤细疏松

粗颗粒状

较细,排列紧密

粗颗粒状

核仁

1~2个,小,边界较清楚

2~5个,小,边界清楚

1个,大,边界清楚

1~3个,较大,边界欠清楚

2~3个,边界模糊

2~5个,边界清楚

胞质

较少

较多

较多

较少

丰富

颜色

蓝色

蓝色

蓝色或灰蓝色

深蓝色

深蓝色或蓝色

深蓝色

颗粒

无或少许

无或少许

其他

/

/

有时胞质中可见空泡

胞质中常有假颗粒

胞体周围常有血小板附着,有时双核

可见空泡、
  核旁淡染区

  2.正常骨髓象

  (1)骨髓增生程度:有核细胞增生活跃,粒/红细胞比例为(2~4):1。

  (2)粒细胞系统:约占有核细胞的40%~60%。其中原粒细胞小于2%,早幼粒细胞小于5%,中、晚幼粒细胞均小于15%,成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于5%,嗜碱性粒细胞小于1%。

  (3)红细胞系统:幼红细胞约占有核细胞的20%,其中原红细胞小于1%,早幼红细胞小于5%,以中、晚幼红细胞为主,平均各约10%。

  (4)淋巴细胞系统:约占20%~25%,小儿偏高,可达40%,原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。

  (5)单核细胞和浆细胞系统:一般均小于4%,均系成熟阶段的细胞。

  (6)巨核细胞系统:通常在1.5cm×3cm的片膜上,可见巨核细胞7~35个,其中原巨核细胞0~5%,幼巨核细胞0~10%,颗粒巨核细胞10%~50%,产生血小板巨核细胞20%~70%,裸核0~30%。血小板较易见,成堆存在。

  (7)其他细胞:可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髓成分。不易见到核分裂象,不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。

  3.异常骨髓细胞形态变化特点及其意义

  (1)胞体异常

  1)大小异常:胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。如:

  ①巨幼红细胞,直径22~28μm,见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞;

  ②小型原始红细胞,直径10~12μm,见于缺铁性贫血及感染等;

  视野中央为巨幼红细胞

  ③巨大型原始粒细胞,直径17~22μm,见于急性粒细胞白血病;

  ④小型原始粒细胞,直径8~12μm,与淋巴细胞相似,见于急粒;

  ⑤大小不均。

  2)形态异常:

  ①幼稚细胞形态畸形显著,不规则,多形性,瘤状突起。如幼稚单核细胞,原始粒细胞、恶性组织细胞,见于急粒、急性单核细胞白血病(简称急单)、恶性组织细胞病(简称恶组)。

  ②成熟的细胞,如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。

  各类异形红细胞形态示意图

  (2)胞核异常

  1)数目的异常:正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核。见于各系统白血病细胞、严重贫血。

  多核幼红细胞

  2)形态异常:奇形怪状,极不规则,可呈凹陷、分叶、切迹、折叠、扭曲、笔架状,S、W、V形,肾形等。如白血病细胞、恶性异常组织细胞,变化显著异常,各阶段红细胞的核本为圆形,异常时也可成为分叶或其他不规则状,像晚幼红细胞核呈花瓣样,中性粒细胞胞核分叶困难,出现粗杆状、花生状或眼镜样的

  异常。

  3)核染色质异常:疏松、粗糙如巨幼红细胞或巨幼样粒细胞。

  4)核仁异常:大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病的原始细胞、恶性组织细胞病的异常组织细胞。

  5)异常核分裂:正常血细胞核分裂数目约为1‰~5‰。在白血病、恶性组织细胞病易见异常核分裂,即分裂体大小不等,数目多少不一,形态不规则,排列紊乱。

  (3)胞质异常

  1)胞质量异常:较正常减少或增多。

  2)内容物异常:出现Auer小体、Phi(Ф)小体、中毒颗粒、空泡、

  体、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见Russel小体。

  3)着色异常:如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细胞。常见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血。

  4)颗粒异常:颗粒大小异常,增多或减少。如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多,巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。

  5)内外质现象:指胞质内外带发育不平衡,在色泽、颗粒大小及分布方面有明显差别,见于白血病细胞。

  (4)核质发育不平衡:核发育落后于胞质,即幼核老质;胞质发育落后于核,即老核幼质。可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。这种发育不平衡在各系统各阶段细胞均可出现,巨核细胞白血病可见产血小板型的幼巨核细胞。先天性

  异常也属此类。

  (5)特殊异常细胞:如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等有多方面形态异常。

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