2021年临床检验技师考试《化学检验》知识点辅导：碱平衡紊乱分类

碱平衡紊乱分类及如何根据实验结果进行判断

　　机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血pH在正常范围内 的过程称为酸碱平衡 。

　　正常人血液pH变动范围很小，是因为人体有一整套调节酸碱平衡的机制，主要依赖于三个 方面。

　　体液缓冲系统： 利用缓冲对的缓冲作用，使强酸碱缓冲为弱酸碱，一定范围内维持血液pH。血浆中最重要的缓冲体系是HCO ₃ ^－ /H ₂ CO ₃ 红细胞缓冲系统中最重要的是血红蛋白/氧合血红蛋白 缓冲系统

　　肺 的呼吸：肺通过呼出CO ₂ 调节PCO2，即调节H2CO3浓度。

　　肾 的调节：肾通过H+—Na+交换、HCO3-的重吸收、泌NH3作用和尿的酸化调节酸碱平衡。

　　疾病过程中，体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO3-与H2CO3浓度及其比值变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱。

　　血浆的HCO3-/H2CO3比值＜20/1 ，

　　pH＜7.35 称为酸中毒 。

　　HCO3-/H2CO3比值＞20/1 ，

　　pH＞7.45 称为碱中毒 。

　　根据酸碱紊乱产生的原因，又可进一步分类：

　　在发生酸碱紊乱后，机体加强调节机制以恢复 HCO3- /H2CO3 比值到正常水平，此为代偿过程。

　　经过代偿后，如果HCO3- /H2CO3比值恢复到20/1，血浆pH仍可维持在正常范围，称为代偿型酸碱中毒，属于轻型酸碱中毒。

　　如果经过代偿还不能恢复到正常比值，血浆pH必将发生明显改变。并超出正常值范围，称为失代偿型酸碱中毒。

　　1.酸中毒：

　　（1）代谢性酸中毒 [HCO ₃ ^－ ] 原发性下降 。

　　原因：

　　①酸性代谢产物如乳酸、酮体等产物增加;

　　②酸性物质排出障碍，如肾功能不全，尿液酸化不够;

　　③碱丢失过多，如腹泻或重吸收HC03-障碍。

　　代偿型代谢性酸中毒

　　[H+]↑→血浆缓冲→HCO3-/H2CO3 ↓ → CO2↑、PCO2↑

　　→刺激呼吸中枢→肺呼吸加快，CO2排出↑→ 肾排酸保碱

　　(Na+-H+交换增加)，增加HCO3-的重吸收

　　低水平保持[HCO3-↓/H2CO3↓] =20/1，pH仍在正常范围 。

　　失代偿型代谢性酸中毒

　　如果经过代偿不能恢复到正常比值，血浆pH发生明显改变 ，并超出正常值范围称为失代偿型代谢性酸中毒。

　　([HCO3-↓↓/H2CO3↓] <20/1，pH <7.35)

　　肾的调节极为重要并且是较为彻底的调节措施。

　　肾主要通过H+-Na+交换，K+-Na+交换以及排出过多的酸达到调节的目的。

　　（2）呼吸性酸中毒：

　　[H2CO3]原发性升高。

　　由于肺部病变，排出的CO2减少，使CO2潴留于体内，PCO2升高，H2CO3浓度增加，血液pH有降低趋势，严重时，pH<7.35(即NaHCO3 / H2CO3<20/1)，这种因呼吸原因引起的酸中毒称为呼吸性酸中毒。

　　代偿型呼吸性酸中毒：

　　主要依赖于肾脏调节，排H+保Na+作用加强，NaHCO3重吸收加强，使血中NaHCO3浓度有一定程度的升高，有可能使[HCO3-/H2CO3]维持在20/1，使pH仍在正常范围，仅PCO2和TCO2升高，此时称为代偿型呼吸性酸中毒。

　　([HCO3-↑/H2CO3↑=20/1])

　　失代偿型呼吸性酸中毒：

　　经过代偿后H2CO3浓度增加速度若高于HCO3-浓度的增长，使血液pH小于7.35，称为失代偿型呼吸性酸中毒。([HCO3-↑/H2CO3↑↑] <20/1)

　　呼吸性酸中毒患者，由于肾脏排H+保Na+的作用加强，重吸收NaHCO3入血增加，使HCO3-浓度升高，并高出正常值。

　　呼吸性酸中毒患者血生化指标的特点：

　　血HCO ₃ ^－ 浓度是升高 而不是降低的。

　　2.碱中毒：

　　（1）代谢性碱中毒：

　　由于碱性物质进入体内过多或生成过多，或酸性物质产生过少而排出过多，引起血浆HCO ₃ ^－ 浓度原发升高 ，使血浆pH有升高的趋势，称为代谢性碱中毒。

　　原因：

　　①呕吐使酸性胃液大量丢失，肠液的HCO3-重吸收增多。

　　②低钾低氯血症：

　　使红细胞和肾小管上皮细胞内HCO3-进入血浆增多，又由于排K+保Na+减弱，排H+保Na+加强，由肾重吸收入血的NaHCO3增多，导致碱中毒。

　　③输入碱性药物过多。

　　血液生化指标：

　　pH>7.45，SB明显升高 ，TCO2显著增加，BE正值加大，PCO2高，Cl-和K+减少。

　　由于酸排出减少，NaHCO3排出增多，尿为碱性，尿NH3也减少。当K+缺乏时，H+-Na+交换加强，则有反向酸性尿。

　　（2）呼吸性碱中毒：

　　由于过度换气，CO2排出过多;使血浆PCO2降低，血浆[HCO3-/H2CO3]>20/1，pH有升高的趋势，这一现象即为呼吸性碱中毒。

　　[H ₂ CO ₃ ]原发性下降。

　　代偿型呼吸性碱中毒。

　　血液CO2 ↓→血H2CO3浓度↓→ 肾H+-Na+交换↓→

　　HCO3-回吸收量减少→ 血浆[HCO3-]↓

　　→[HCO3—↓/H2CO3↓] =20/1 →pH仍在正常范围

　　失代偿型呼吸性碱中毒

　　如果呼吸仍处于过度换气，CO2排出过多，PCO2降低，血浆HCO3-浓度无法与PCO2降低相平衡，超过肾脏的代偿能力，此时pH>7.45为失代偿性。

　　呼吸性碱中毒血液生化指标

　　血浆pH＞7.45 ，PCO2明显降低，TCO2减少，Cl-增高，K+轻度降低，AG轻度增高。

　　3.混合性酸碱平衡紊乱：

　　临床上代谢性与呼吸性酸碱中毒，往往可以同时或相继出现，形成混合型酸碱平衡失调。甚至酸中毒与碱中毒也可能同时存在。

　　混合性酸碱平衡失调形成的原因

　　(1)病情复杂化 ;如呼衰病人CO2升高发生呼酸，又可因缺O2导致糖代谢障碍，血乳酸升高，发生代酸;

　　(2)治疗过程中用药引起，如肺心病心衰水肿用利尿剂，引起低钾低氯血症，在原来呼酸的基础上又发生低钾低氯碱中毒。

　　4.酸碱平衡紊乱的判断方法：

　　单纯性的酸碱平衡失调诊断并不困难，而对复杂的混合性的酸碱平衡失调的判断，要对血气分析、电解质检查结果并结合患者病史、症状、体征、治疗经过等临床资料进行综合分析，得出正确的判断结果。

　　在判断过程中要借助一定的方法、公式等。

　　单纯性酸碱平衡紊乱的类型及其主要血气分析参数的改变

　　单纯性酸碱失衡的代偿预期范围

　　项目 原发改变 代偿反应 预期代偿范围

　　代酸HCO3-↓PaCO2↓HCO3-↓1，PaCO2↓1.0

　　代碱HCO3-↑PaCO2↑HCO3-↑1，PaCO2↑0.6

　　急性呼酸PaCO2↑HCO3-↑PaCO2↑1，HCO3-↑0.1

　　急性呼碱PaCO2↓HCO3-↓PaCO2↓1，HCO3-↓0.2

　　慢性呼酸PaCO2↑HCO3-↑PaCO2↑1，HCO3-↑0.35

　　慢性呼碱PaCO2↓HCO3-↓PaCO2↓1，HCO3-↓0.5

　　根据电解质的检查结果常做如下判断：

　　(1)AG＞16mmol/L 常常有代谢性酸中毒 ，在诊断三重酸碱平衡失调时一定有AG的增高。

　　(2)AG若正常，应看是否有血清Cl ^－ 的增加，以判断有无代酸。

　　(3)代酸 常伴高血钾 ，代碱 常伴低血钾 。

　　(4)高血氯 可能有代酸 ，低血氯 可能有代碱 。

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