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外科手术指导:胸腔镜食管平滑肌瘤切除术

来源:考试网    2017-06-23   【

【名称】胸腔镜食管平滑肌瘤切除术

【概述】食管良性肿瘤中以平滑肌瘤最多见,约占食管良性肿瘤的70%~80%.食管平滑肌瘤不论其部位、形态和大小,一般都位于食管平滑肌层之中,不侵及黏膜层。手术本身并不复杂,治疗目的是将肿瘤于食管肌层与黏膜层剥离开,摘除肿瘤,并注意保护黏膜的完整性。近年来胸腔镜外科技术用于食管疾病手术,平滑肌瘤摘除术是VATS的主要适应证之一,它以小的创伤,达到与常规开胸同样的治疗效果。某些食管平滑肌瘤经胸腔镜摘除比开胸手术具有更多的优点。

【适应证】肿瘤直径≥2 cm的胸段食管各部位单发或多发的平滑肌瘤。肿瘤的形态以圆形、卵圆形为最好,螺旋形等不规则形平滑肌瘤手术时容易损伤食管黏膜,须胸腔镜加小切口完成;巨大食管平滑肌瘤肌层萎缩、菲薄或破坏,北京张博士医考中心 瘤体摘除后,肌层破损范围较大无法修补,常需要做食管切除。

【麻醉与体位】静脉复合麻醉,双腔气管插管或单腔支气管插管非手术侧肺通气。根据病变部位选择体位,食管中段或上胸段平滑肌瘤选用左侧卧位经右胸手术,下胸段食管平滑肌瘤多采取右侧卧位经左胸手术。国家医考网论坛bbs.guojiayikao.com

【手术步骤】(1)经右胸VATS食管平滑肌瘤摘除术:手术开始后麻醉改双侧肺通气为左侧肺通气,腋中线第7肋间做1.5cm切口,经切口插入套管和胸腔镜,检查胸腔内有无粘连。第2个切口选择在腋前线第3或第5肋间,第3个切口选在腋后线上,有时需要增加1~2个切口以利于观察和操作。胸腔镜光束对准后纵隔,经第2个切口置入肺牵拉钳,将右肺向前下方挤压,暴露食管床。此时经口置入纤维食管镜,协助判定肿瘤具体部位。食管镜操作者将镜前端向右转动,食管镜支撑并带动食管向右侧移动,经腋后线切口插入内镜分离钩或剪刀,纵行剪开纵隔胸膜后,在覆盖肿瘤表面肌层最薄部位分开肌层,灰白色质韧的平滑肌瘤会部分膨出,继续钝性分离,直至将肿瘤剥出。如果肿瘤形态不规则或与食管黏膜有粘连,用缝线贯穿缝合肿瘤并用内镜抓钳提起缝线牵拉,能更容易地进行肿瘤与黏膜的分离,防止食管黏膜损伤;或者环周游离食管,在病变 上、下端各绕一吊带,控制食管转动,然后进行肿瘤剥离。位于奇静脉后方的平滑肌瘤,先要进行奇静脉的游离,用内镜血管夹夹闭血管的两端后从中间剪断。摘除的肿瘤装在胶袋内经切口拉出。肿瘤摘除后,经食管镜检查黏膜有无破损,注水或注气证实。如果黏膜完整无损,间断缝合肌层,防止术后食管黏膜膨出或粘连。手术结束拔出食管镜后,经鼻置入胃管,术后胃肠减压。国家医考网论坛bbs.guojiayikao.com

(2)经左胸VATS食管平滑肌瘤摘除术:正常人食管下段向左偏移,该部位平滑肌瘤经左胸切口暴露和操作比右胸方便。具体手术步骤同右侧,只是胸腔镜从上胸部切口置入,这样从上向下观察有利于操作。手术器械置入口应适当下移以接近病变。

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