2019年外科主治医师考试专业实践能力习题之门脉高压症

门脉高压症

一、A2

1、女性，38岁。门脉高压2年，顽固性腹水，最有效的外科措施是

A、脾切除术

B、腹腔静脉转流术

C、分流术

D、断流术

E、选择性分流术

2、男性，49岁，因门脉高压反复食管胃底出血，拟行贲门周围血管离断术，手术成败的关键是结扎切断

A、胃后静脉

B、胃短静脉

C、冠状静脉的胃支

D、冠状静脉的食管支

E、冠状静脉的高位食管支

3、女性，55岁，门脉高压病史4年，可能的并发症不包括

A、食管胃底静脉曲张

B、痔疮

C、腹壁脐周静脉曲张

D、下肢静脉曲张

E、腹膜后静脉丛充血

4、女性，35岁，门脉高压病史3年，突然呕血约500ml，最主要的病因是

A、血小板减少

B、凝血因子缺乏

C、应激性溃疡

D、贫血

E、食管静脉曲张

二、A3/A4

1、患者，青年男性，28岁，因腹水、肝大入院治疗，经进一步检查确诊为巴德-吉亚利综合征。

<1> 、若患者定性为巴德-吉亚利综合征I型，下述类型符合的

A、为下腔静脉阻塞型

B、为弥漫性狭窄或阻塞型

C、肝静脉阻塞型

D、肠系膜静脉阻塞型

E、上腔静脉隔膜阻塞型

<2> 、急性的巴德-吉亚利综合征的临床三联征是指

A、腹痛、腹胀、腹水

B、腹痛、腹胀、肝大

C、腹痛、腹水、肝大

D、腹水、肝大、黄疸

E、腹水、肝大、水肿

<3> 、若患者确定为单纯下腔静脉膜性阻塞同时不伴有肝静脉阻塞，采用的外科治疗为

A、腔-房转流术

B、应用球囊导管扩张

C、门-体静脉分流术

D、根治性矫正术

E、腹膜-颈静脉分流术

答案部分

一、A2

1、

【正确答案】 B

【答案解析】 对于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症以及严重的脾功能亢进，有脑出血危险的病人，可以行脾切除术。对肝硬化引起的顽固性腹水，可行腹腔-静脉转流术。

2、

【正确答案】 E

【答案解析】 贲门周围血管离断术是最有效的断流手术。贲门周围血管可分为四组：

(1)冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。

(2)胃短静脉：一般为3～4支，伴胃短动脉行走。

(3)胃后静脉。

(4)左膈下静脉。

贲门周围血管离断术即彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉之问的反常血流。

3、

【正确答案】 D

【答案解析】 门静脉高压症形成后，可以发生以下的病理变化：

1.脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大;然后可以出现脾功能亢进的表现，如外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少。

2.交通支扩张 由于正常的肝内门静脉通路受阻，所以门静脉系与腔静脉系之间存在的四个交通支可大量开放，扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最具临床意义的是食管下段、胃底形成的曲张静脉。此处的静脉压力差最大，肝硬化患者胃酸反流可腐蚀食管下段黏膜，如因坚硬粗糙食物的机械损伤以及咳嗽、呕吐、用力排便等使腹内压增高，可能导致曲张静脉的破裂引发致命性的大出血。在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上腹及下腹延伸，脐周出现异常明显曲张者，外观呈水母头状。直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔。腹膜后的小静脉也可明显扩张、充血。

3.腹水门静脉高压症的患者可出现腹水，主要原因有：①门静脉压力升高使门静脉系统毛细血管床的滤过压升高;②低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，致使血液成分外渗;③继发性醛固酮分泌过多导致的钠、水潴留;④淋巴液生成过多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。

4.肝性脑病由于自身血流短路或手术分流，使大量门静脉血流不经过肝细胞，或肝实质细胞解毒功能减弱，致使有毒物质直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征。

5.门静脉高压性胃病约20%的门静脉高压症患者有此并发症，并占门静脉高压症上消化道出血的5%～20%。主要发病原因包括：胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层动-静脉交通支广泛开放;胃黏膜防御屏障的破坏等。

4、

【正确答案】 E

【答案解析】 交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，所以门静脉系与腔静脉系之间存在的四个交通支可大量开放，扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最具临床意义的是食管下段、胃底形成的曲张静脉。此处的静脉压力差最大，肝硬化患者胃酸反流可腐蚀食管下段黏膜，如因坚硬粗糙食物的机械损伤以及咳嗽、呕吐、用力排便等使腹内压增高，可能导致曲张静脉的破裂引发致命性的大出血。

二、A3/A4

1、

【正确答案】 A

【答案解析】 Ⅰ型：下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞型(约占57%)。此型系高位下腔静脉隔膜样阻塞或纤维性阻塞，肝静脉未被累及，但是，肝静脉开口位于下腔静脉阻塞的远侧。因此，除下腔静脉有阻塞外，肝静脉回流亦受阻。此型在日本相当多见。下腔静脉阻塞的远侧，血流淤滞，可继发血栓形成。若血栓延伸，即可堵塞肝静脉开口和主干。

Ⅱ型：弥漫性狭窄或阻塞型(约占38%)。下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞，肝后段下腔静脉节段性或弥漫性阻塞，合并左肝静脉或右肝静脉闭塞，甚至肝静脉主干全部闭塞。亚洲和远东地区所见者多属此型。

Ⅲ型：肝静脉阻塞型(约占5%)。肝静脉主干或开口阻塞，下腔静脉通畅。此型多发生在西欧和北美地区。常表现为肝静脉血栓形成或血栓性静脉炎。有学者观察到，随着病程的延长，肝静脉出口附近的下腔静脉继发血栓形成。

【正确答案】 C

【答案解析】 急性BCS大多有腹痛、肝脏肿大压痛和腹水三联征，慢性患者有肝大、门体侧支循环和腹水三联征。

【正确答案】 B

【答案解析】 对于单纯下腔静脉膜性阻塞或短段下腔静脉狭窄同时不伴有肝静脉阻塞的病人，首先采用Seldinger介入技术应用球囊导管扩张和必要的内支撑架安置术，当应用介入方法破膜失败、复发、隔膜下有血栓繁衍的病例，可采用手术直视破膜、直视下病变隔膜切除术或联合应用经右房破膜与经股静脉会师式破膜、扩张和内支架置入术。