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2020年外科主治医师《专业实践能力》辅导资料:腹腔内脏器损伤

来源:考试网    2020-03-18   【

腹腔内脏器损伤

  (一)肝损伤——类似脾损伤,以出血为主。

  不同点:

  1)腹痛和腹膜刺激征较为明显——胆汁。

  2)可能出现黑便或呕血——通过胆管进入十二指肠。

  3)中央型肝破裂更易发展为——继发性肝脓肿。

  (2)处理(6种情况)

  ①暂时控制出血——手指阻断。

  a)常温下:每次阻断<30min;

  b)肝硬化等病理情况下:每次阻断<15min。

  ②肝单纯缝合

  ③肝动脉结扎术——肝总动脉最安全;左或右肝动脉效果肯定。

  ④肝切除术——清创式肝切除术。

  ⑤纱布填塞法——不到万不得已,避免采用(原因:有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能)

  ⑥累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理:

  特点:出血汹涌,有并发空气栓塞的可能,死亡率高达80%。

  处理:

  1)扩大为胸腹联合切开,采用带蒂大网膜填塞后,用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。

  2)若无效,则:全肝血流阻断后,缝补静脉破裂口。

  (二)肝外胆管损伤

  1.创伤:伴有邻近脏器如十二指肠、胰腺、大血管损伤。处理:

  1)胆囊或胆囊管损伤:胆囊切除术。

  2)胆总管破裂:裂口上方或下方另作切口置入T管。切忌利用破口放入T管,以免日后瘢痕狭窄。

  3)胆总管完全断裂:以T管为支架行端端吻合术。

  2.医源性:手术引起的误伤。

  处理:

  1)术中发现的,仔细分离,按照上述方法处理;

  2)腹腔镜手术误伤:转开腹。

  3)术后发现者:重新开腹。

  (三)脾损伤(略,详见专业知识)

  关键知识点:

  最常见;

  出血为主;

  有3型——中央型、被膜下型和真性。

  延迟性脾破裂。

  脾切除后凶险性感染OPSI——小儿,避免全脾切除。

  (四)胃损伤

  1.外伤引起

  症状:全层破裂——剧烈腹痛及腹膜刺激征。

  体征:肝浊音界消失,膈下游离气体,胃管引流出血性物。

  治疗:

  A.边缘整齐的裂口——止血后直接缝合;

  B.边缘有挫伤或失活组织者——修整后缝合;

  C.广泛损伤——胃部分切除术。

  2.化学性胃损伤——误服强酸、强碱

  ①部位:幽门区及小弯最严重,口腔及食道同时损伤。

  ②病理:

  浓酸使蛋白质凝固——不易穿孔;

  强碱与组织蛋白形成胶冻样物——易穿孔。

  ③处理:(重要的是注意“不能使用”TANG)

  急性期——止痛、镇静,口服有中和作用的解毒剂。

  强酸——氢氧化镁;禁忌用碳酸盐——气体过多引起穿孔。

  强碱——食醋等弱酸。

  不能使用粗而硬的洗胃管洗胃;不得使用催吐剂。

  (五)十二指肠损伤

  1.外伤性:损伤严重,死亡率高。

 

选择术式

裂口不大、边缘整齐,血运良好且无张力者

单纯修补术

裂口较大,不能直接缝合者

带蒂肠片修补术

第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者

十二指肠憩室化,或损伤修补加幽门旷置术

第二段严重碎裂殃及胰头,无法修复者

胰头十二指肠切除术

第三、四段严重损伤不宜缝合修补

损伤肠段切除、端端吻合术

  2.非外伤性十二指肠损伤(了解)

  1)医源性损伤

  2)异物损伤

  3)化学性损伤(同胃)

  4)放射性损伤——紧急手术。

  (六)胰腺损伤【重点回顾,详见专业知识】

A.被膜完整

局部引流

B.胰体部分断裂而主胰管未断

缝合修补

C.胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤

胰腺近端缝合、远端切除术

D.头部损伤

结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端,并行远端与空肠Roux-Y吻合术

E.胰头损伤合并十二指肠破裂

十二指肠憩室化手术

  注意:

  1)一般不作胰头十二指肠切除术,只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行。

  2)手术时不必过于谨慎——胰腺有强大的储备功能,不会发生内、外分泌功能不足。

  3)胰腺假性囊肿(渗液局限在网膜内形成)。

  (七)小肠与肠系膜损伤

  (1)表现:早期即可产生明显的腹膜炎,少数病人有气腹。

  注意:两个不能否定:

  A.无气腹不能否定小肠穿孔的诊断;

  B.无弥漫性腹膜炎也不能否定小肠穿孔的诊断。

  (裂口不大,或穿破后被食物渣等堵塞)

  (2)处理

  主要术式:简单修补。

  【关于肠系膜损伤】

  1)原则:既要止血,又要避免缝扎尚未受累的血管。

  2)动脉——能修补尽量修补,少数需吻合重建;避免广泛切除——短肠综合征。

  3)系膜裂孔——应予修补,防止腹内疝形成。

  (八)结肠、直肠与肛管损伤——重点是直肠。

 

临床特点

治疗

损伤在腹膜反折之上

与结肠损伤一样,腹膜炎出现得较晚,但较严重;

剖腹修补,如严重,可切除后端端吻合,同时行乙状结肠双筒造口术,2~3个月后闭合造口;

损伤在腹膜反折之下

不表现为腹膜炎,而引起直肠周围感染

充分引流直肠周围间隙,行乙状结肠造口术,使粪便改道,直至直肠伤口愈合。

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