2020外科主治医师考试《相关及专业》第十六章考点：胰腺癌与壶腹癌

胰腺癌与壶腹癌

　　(一)临床表现

　　1.胰腺癌

　　(1)早期——无特异性症状。

　　①最常见的首发症状——上腹部不适，或隐痛、钝痛、胀痛。

　　②另一显著症状——食欲缺乏或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白质食物。

　　(2)进展期

　　黄疸——胰头癌的特征性症状。

　　体重明显减轻。

　　为什么胰头癌——黄疸?()

　　【关于胰头癌——黄疸】

　　A.大便的颜色随着黄疸加深而变淡，最终呈陶土色。

　　B.小便颜色则愈来愈浓，呈酱油色。

　　C.皮肤瘙痒。

　　(3)晚期：

　　剧烈疼痛——尤为突出，当肿瘤累及胰体部时更常见。

　　牵涉到腰背部，持续而不缓解，致不能平卧，常坐而前俯、通宵达旦，十分痛苦——癌肿侵犯腹腔神经丛。

　　消化道症状：消化功能紊乱。

　　恶心、呕吐或呕血、黑便——肿瘤侵犯十二指肠或胃。

　　腹水、肿块

　　恶液质、低蛋白血症。

　　【部位不同，临床表现有所不同】

　　胰体癌——黄疸不明显。

　　胰尾部癌——出现症状较迟。

　　少数——胰源性门静脉高压症。

　　【补充】

　　Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

　　【辅助检查】

　　A.B超——可发现直径2cm的癌肿;

　　B.内镜超声——可发现直径1cm的微小癌灶。

　　C.CT——可发现肿瘤的最小直径为1cm。可发现转移灶，了解血管受侵犯的程度;

　　D.钡餐——十二指肠曲扩大，降部呈反3字征以及胃窦胃角的受压改变。

　　E.穿刺细胞学——确诊。

　　F.ERCP、PTC(经皮经肝胆道造影)

　　2.壶腹部癌——胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头部的癌肿。

　　①主要症状——黄疸。

　　出现早，手术切除率和生存率都明显高于胰头癌。

　　大便陶土色、小便色深。

　　波动性——由于肿瘤溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动性。

　　②其他症状

　　胆囊大、肝大

　　晚期：疼痛加重，向肩背部放射，并出现周围器官受累的相应症状和体征。

　　肿瘤浸润肠壁可形成溃疡——梗阻和上消化道出血。

　　(二)梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断

　　1.影像学检查

　　(1)B超：首选;

　　(2)CT;

　　(3)磁共振;

　　(4)PTC：上段及肝内胆管梗阻;

　　(5)ERCP：下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变;

　　(6)十二指肠低张造影。

　　2.可能导致黄疸的疾病的鉴别诊断

　　临床鉴别点 辅助检查

　　胰头癌 早期无黄疸，后期呈无痛进行性黄疸。胆囊大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。 B超、CT

　　壶腹癌 早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊大，但黄疸可有波动，可有白色大便。可有消化道出血。 CT及ERCP

　　十二指肠癌 累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。 十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT

　　胆囊癌 早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多伴肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。可有肝内转移。 CT及PTC

　　肝门部胆管癌 迅速进行性加重的黄疸，伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大。 B超、CT及PTC

　　胆管结石 Charcot三联症 B超、CT

　　(三)治疗——Whipple手术(胰头十二指肠切除术)。

　　1.切除范围：

　　远端胃、胰头、胰钩部、十二指肠全部、空肠上段，胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。

　　切除后将胆、胰、胃肠重建——Child法，将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。

　　【再次强化】Child法

　　将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。

　　2.保留胃幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)——早期患者。

　　3.不能切除的肿瘤——胆道减压术。

　　A.能耐受手术者——胆肠吻合术。

　　B.不能耐受者——PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)减黄。

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