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2020外科主治医师考试《相关及专业》第十六章考点:急性胰腺炎

来源:考试网    2019-09-01   【

急性胰腺炎

  (一)病因和发病机制

  多种原因导致胰液逆流、胰酶被激活后,通过自家消化作用损害胰腺组织引发胰腺炎。

  1.胆道疾病——胆汁反流,最常见。

  胆石症、胆管炎、胆道蛔虫等导致:

  胆汁向胰管逆流并激活胰酶;

  胰管内胰酶引流不畅,胰液逆流而引起胰腺组织损害——共同通道学说。

  2.十二指肠液反流,激活各种胰酶。

  3.酗酒、暴饮暴食——刺激胰液大量分泌,大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻,胰液引流不畅、逆流而损害胰腺组织。酒精对胰腺直接毒害作用。

  4.胰腺血液循环障碍。

  5.损伤。

  6.医源性:ERCP、十二指肠乳头切开等。

  7.感染:腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染累及胰腺。

  后期加重的因素:

  ①感染:肠黏膜屏障的保护作用受损——细菌移位的原因。混合感染,多为G-杆菌、厌氧菌和真菌。

  ②炎症因子激活:导致MODS。

  8.其他:甲亢或高钙血症导致胰石症等。

  (二)临床表现

  1.腹痛——突发上腹部剧痛——最常见的症状。

  A.以胰头为主:右上腹疼痛,并向右腰部和肩放射;

  B.胰尾:左上腹疼痛,向后腰部及左肩部放射;

  C.胰体:上腹部疼痛。

  2.腹胀:炎性渗出致肠麻痹,引起腹胀。

  3.恶心、呕吐:剧烈而频繁,早期即可出现,呕吐后腹痛不缓解——急性胰腺炎的特点。

  4.腹膜炎:

  ◆轻——上腹剑突下压痛;

  ◆重(出血坏死性)——上腹或全腹肌紧张及压痛、反跳痛。

  ◆年老体弱者——体征不明显。

  5.血钙降低——临床综合征。

  6.休克——以突发休克为主要表现——暴发性胰腺炎。

  7.出血征象,皮肤出血点——

  ①腰腹部蓝-棕色斑(Grey-Turner征)

  ②脐周皮肤蓝色改变(Cullen征)

  (三)诊断与鉴别诊断

  1.病史、症状及体征。

  2.辅助检查

  (1)胰酶测定:血、尿淀粉酶测定——最常用。

  ①血清淀粉酶:数小时开始升高,24小时达高峰,4~5天后恢复正常。

  ②尿淀粉酶:24小时后开始上升,此后缓慢下降。

  ③血清脂肪酶:发病后24小时升高。

  注意!

  血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。

  严重的坏死性胰腺炎,腺泡破坏严重,淀粉酶值反而不高。

  (2)腹腔穿刺:腹水淀粉酶增高。

  ①若为血性或混浊液体,或

  ②腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶

  提示——胰腺炎较严重。

  (3)B超——初筛。

  (4)CT:有肯定的诊断价值。

  3.鉴别诊断

  主要:急性出血坏死性胰腺炎VS急性水肿性胰腺炎。

  重症——

  ①临表:高热持续不退、黄疸加深,出现神经、精神症状,以及血性或脓性腹水、出血征象、休克等。

  ②化验检查:血白细胞>16×109/L、血红蛋白和血细胞比容进行性降低、血糖>11.1mmol/L、血钙<1.87 mmol/L、Pa02<8kPa(60mmHg)、血尿素氮或肌酐升高、酸中毒。

  (四)并发症(急性出血坏死性胰腺炎)

  1.休克——最常见;

  2.化脓性感染;

  3.MODS——急性肾衰竭、ARDS、上消化道出血、胰源性脑病;

  4.胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎和糖尿病。

  (五)治疗

  1.轻型胰腺炎——保守治疗:禁食、胃肠减压,抑制胰液和胰酶分泌,解痉镇痛,抗生素、补液、防治休克及营养支持。

  2.手术指征——坏死组织清除+充分引流。

  ①虽经合理支持治疗,临床症状仍恶化;爆发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗,多器官功能障碍仍不能纠正;

  ②胰腺和胰周坏死组织继发感染;

  ③病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿;

  ④胆源性胰腺炎;不能排除其他急腹症。

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