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2020外科主治医师考试《相关及专业》考点:门静脉高压症

来源:考试网    2019-08-23   【

 门静脉高压症

  一、解剖与病理生理

  门静脉——234 ()

  2:介于2级毛细血管网之间;

  3:主要由3支静脉汇集而成;

  4:有4个侧支循环

  A.2级毛细血管之间

  门静脉在肝门处分为左、右两支,分别进入左、右肝。

  然后逐渐分支变细,进入肝小叶内的肝窦,再流入肝小叶的中央静脉,经肝静脉流入下腔静脉。

  所以,门静脉系统位于两级毛细血管网之间:

  一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;

  另一端:肝小叶内的肝窦。

  记忆小技巧

  肠上、肠下、脾

  C.“4”个侧支循环 ()

  ①胃底-食道下段交通支

  ②直肠下端-肛管交通支

  ③前腹壁交通支

  ④腹膜后交通支

  记忆小技巧

  》一上一下 ,

  》一前一后 。

  (1)胃底、食管下段交通支——最具有外科意义 。

  门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血

  门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。

  离门静脉和腔静脉主干近,压力差大,因而受门静脉高压的影响也最早、最明显 。

  这些静脉发生曲张后,使覆盖的黏膜变薄,当腹腔内压和门静脉压突然增高时,可以导致曲张静脉破裂,引起不易控制的急性大出血 。

  (2)直肠下端、肛管交通支

  门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合,流入下腔静脉。

  较少出现出血 ,为什么?

  答:由于此处有较强大的括约肌,且它所能耐受的静脉压力较高。

  (3)前腹壁交通支

  门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合,分别流入上、下腔静脉。

  门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头

  (4)腹膜后交通支

  腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

  总结:门静脉系统主要侧支循环通路“4”()

  ①胃底-食道下段交通支

  ②直肠下端-肛管交通支

  ③前腹壁交通支

  ④腹膜后交通支

  记忆小技巧

  》一上一下,

  》一前一后。

  正常门静脉压力在1.18~1.96kPa(12~20cmH20),术中直接测定自由门脉压(FFP)——最可靠的诊断方法。

  ·自由门脉压(FFP) >2.94kPa(30cmH20)

  ——确诊门静脉高压。

  (二)主要临床表现

  1.脾肿大、脾功能亢进

  脾为什么会大?

  答:门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大 。

  长期脾窦充血 ——脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生——脾破坏血细胞的功能亢进。

  憋

  2.上消化道大出血 ——侧支循环开放有关。

  表现为呕血和黑便,出血量大且急。

  为什么?

  3.腹水

  为什么有腹水?

  ①门静脉压力增高——门静脉系统毛细血管床的滤过压增加 ——肝内淋巴液容量增加,大量淋巴液 自肝表面漏入腹腔——主要原因。

  ②低蛋白血症;

  ③醛固酮和血管升压素增多,水钠潴留。

  (三)病理生理

  分型常见病因

  肝前型门脉主干、汇合支血栓形成

  肝内型(95%)窦前型血吸虫病

  窦后型我国常见:肝炎后肝硬化

  窦型

  肝后型Budd-Chiari综合征

  【补充】关于Budd-Chiari综合征

  肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压 。

  二、治疗

  重要原则 !—— 主要是针对其合并症,特别是急性上消化道大出血,而不是门静脉高压本身!

  1.三腔二囊管

  2.内镜治疗

  3.血管收缩药物

  4.手术

  (一)三腔二囊管

  先向胃囊充气,将管向外拉提至不能再被拉出,用0.5kg力量持续牵拉。

  如仍有活动出血,可再向食管囊内充气。

  合并症:

  1.吸入性肺炎 :预防——侧卧或头部侧转。

  2.窒息 ——气囊上滑,堵塞咽喉引起。

  3.食管、胃底溃烂,坏死、穿孔 ——每隔12小时 将气囊放空10~20 分钟,如有出血可再充气压迫。放置三腔管的总压迫时间不宜超过3~5 天。

  (二)内镜治疗——内镜下曲张静脉套扎术 ——操作简单,创伤小,急诊止血效果好 。

  不足:

  ①胃底曲张静脉内镜不易接近;

  ②需重复多次注射或套扎;

  ③易复发,再出血率高。

  (三)血管收缩药

  1.垂体加压素 ——使内脏小动脉收缩,血流量减少,短暂地降低门静脉压力,使曲张静脉破裂处形成血栓。【缺点】影响全身血流动力学。

  2.生长抑素 ——减少内脏血流量——降低门静脉压力。

  3.β受体阻滞剂普萘洛尔、α受体拮抗剂和组胺受体拮抗剂——降低门静脉压力。

  【补充】生长抑素——首选 ——奥曲肽

  止血效果肯定,不伴全身血流动力学改变,短期使用几乎没有严重不良反应。

  BUT——贵

  生活的无奈·

  (四)手术治疗的目的

  1.肝移植——根治 。

  2.其他手术

  ——针对胃底、食管曲张静脉破裂出血。

  通过降低内脏血流量、降低门静脉压力或通过阻断门奇静脉间的反常血流——止血 。

  (五)断流术——少量补充【】

  贲门周围血管离断术最有效 。

  ·优点:操作相对容易,对病人损伤小,有较好的即刻止血效果。

  ·不足:

  ①门静脉系统的压力上升,易重新形成侧支通路——术后复发、再出血率较高。

  ②胃肠道淤血——胃黏膜病变出血发生率升高。

  (六)分流术——门静脉系统-分流到-腔静脉系统。

  1)非选择性门体分流术:将门静脉血完全转流入体静脉。

  2)选择性门体分流术:远端脾-肾静脉分流术。

  分流术——

  ·优点:胃底、食管曲张静脉得到有效引流,预防和治疗上消化道大出血的效果肯定。

  ·不足:肝功能衰竭和肝性脑病的发生率上升。

  分流,还是断流?()

  断流术特点小结

  》优点1:操作较简单,对患者打击较小,能达到止血目的;

  》优点2:能维持入肝血流,对肝功能影响较小,并发症(肝脑)发生率及手术死亡率较低,术后生存质量高。

  》急诊手术首选——止血+减轻肝脑 ——一箭双雕!

  分流,还是断流

  补充:经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)

  TIPS

  ◆优点:明显降低门静脉压力(一半)。

  ◆缺点:支撑管进行性狭窄、肝衰。

  ◆适应证:药物和内镜治疗无效、肝功能差者、等待行肝移植者。

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