2020外科主治医师考试《相关及专业》考点：肝脏的感染

肝脏的感染

　　(一)细菌性肝脓肿

　　1.侵入途径

　　①胆道：细菌沿胆管上行——主要原因

　　②门静脉：坏疽性阑尾炎、痔疮等感染细菌经门静脉入肝

　　2.临床表现

　　寒战高热、右上腹痛、纳差等;

　　肝区疼痛、肝肿大、叩痛。

　　(二)鉴别诊断

　　1.阿米巴肝脓肿

　　【小结·】细菌性VS阿米巴性肝脓肿

　　2.右膈下脓肿

　　(1)继发于化脓性腹膜炎，或上腹部大手术后。

　　(2)全身反应寒战、发热等和局部体征不如肝脓肿明显，但胸痛和右肩牵涉痛较重。

　　(3)X线：右膈下液气面。

　　(4)B超——定位。

　　3.原发性肝癌

　　巨块型肝癌中心液化坏死，继发感染亦可有寒战，发热症状并可在B超检查时表现为液性暗区。与肝脓肿相比：

　　①病程多较慢;

　　②肝脏进行性肿大、坚硬，表面不平而无明显压痛;

　　③血清AFP多(+)。

　　4.胆道感染

　　(1)多有胆绞痛与黄疸，常有反复发作病史。

　　(2)压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝压痛不明显。

　　(3)B超：胆道有病变，肝内无液性暗区。

　　(三)治疗

　　1.支持治疗，必要时多次小量输血或血浆。

　　2.大剂量抗生素：

　　首选对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌有效的抗生素——

　　①青霉素

　　②头孢菌素类

　　③甲硝唑

　　3.手术

　　大、单个脓肿——切开引流，或B超引导下脓肿穿刺置管引流。

　　多发——不宜手术;但对其中较大的脓肿，也可切开引流。

　　慢性局限性厚壁脓肿——肝叶切除术。

　　【补充】肝脓肿的并发症(大纲无要求但考题涉及)

　　A.右肝脓肿向膈下间隙穿破——膈下脓肿

　　B.穿破膈肌形成脓胸，再穿破肺组织、支气管——支气管胸膜瘘;同时向胆道破溃者——支气管胆瘘

　　C.左肝脓肿——破入心包——心包积液，严重者，心包填塞

　　D.穿破门静脉或胆道——血液进入十二指肠——消化道大出血

　　E.向下穿破腹腔——急性腹膜炎

　　(四)阿米巴肝脓肿

　　1.诊断

　　大便找阿米巴包囊或滋养体;

　　结肠镜检查，B超定位，穿刺吸脓，血清学检查等。

　　2.治疗

　　(1)非手术——首先考虑。

　　抗阿米巴药物;反复穿刺吸脓。

　　(2)手术：

　　①闭式引流;

　　②切开引流;

　　③肝叶切除。

　　肝囊肿——B超为首选检查，处理主要是手术。

　　(一)病因与临床表现

　　1.病因【补充】：

　　(1)寄生虫性(肝棘球蚴病)

　　(2)非寄生虫性：

　　①先天性：临床多见。

　　②创伤性

　　③炎症性

　　④肿瘤性

　　2.临床表现

　　小——无任何症状;

　　①囊肿增大，压迫邻近脏器而出现：食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等。

　　②合并感染时：畏寒、发热等。

　　(二)治疗——手术。

　　囊肿穿刺抽液术、开窗术、引流术或切除术。

　　局限于肝一叶——肝叶切除术。

　　肝包虫病——教材过于简单，补充80%内容。

　　(一)病因——棘球蚴寄生在肝脏。

　　感染途径(补充)：

　　①直接感染：

　　与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染;

　　②间接感染：

　　狗粪中的虫卵污染水源，被饮用;

　　③经呼吸道：

　　干旱多风地区，虫卵随风飘扬。

　　(二)临床表现与诊断

　　多数无症状，最常见：右上腹钝痛和肝肿大。

　　并发症较多(寄生虫引起)。

　　诊断依据：病史、体征、Casoni试验、补体结合试验、B超。

　　【补充】 Casoni试验

　　皮内试验：注入0.1～0.2ml棘球蚴囊泡液(含抗原)15～20min，出现风团潮红反应即为(+)，12～24h出现红肿或硬结为延迟反应阳性。

　　(三)并发症(4)

　　(1)包虫囊破裂：

　　①内容溢入腹腔——腹腔多发囊肿，出现腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敏反应;

　　②破溃入胆道——梗阻性黄疸，或反复发作的胆管炎;

　　③破溃入结肠——可自直肠排出，或可导致继发性感染;

　　④破裂入肺——肺感染，咳出子囊;

　　⑤包虫囊压迫，甚至破裂入肝静脉——格林-巴利综合征。

　　(2)感染：

　　继发化脓性感染，类似细菌性肝脓肿。

　　(3)过敏症：

　　包虫囊液含有异种蛋白和抗原，释放入血导致过敏反应，如荨麻疹，甚至休克。

　　(4)膜性肾小球肾炎：

　　囊虫抗原沉积在肾小球引起。

　　包虫病：严禁诊断性穿刺!

　　(四)治疗——手术为主。

　　原则——

　　彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。

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