2020外科主治医师考试《相关及专业》第十二章考点：直肠肿瘤

直肠肿瘤

　　(一)病理类型——类似结肠癌

　　1.大体：肿块型、溃疡型、浸润型;

　　2.组织学：

　　腺癌、黏液癌、未分化癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。

　　(二)临床病理分期——同结肠癌Dukes分期(回顾)

　　(三)临床表现

　　早期：无明显症状。后期：

　　①直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感。腹泻，里急后重;

　　②癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多;

　　③肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造成的梗阻症状。

　　全身：尿频、尿痛，肝大、腹水、黄疸、恶液质(贫血、消瘦、水肿等)。

　　(四)诊断

　　(五)主要手术方法——根治性手术，包括：

　　①全部癌肿+

　　②足够的两端肠段+

　　③四周可能被浸润的组织、肠系膜、淋巴结+

　　④侵犯的邻近器官。

　　焦点——保不保肛门?

　　【补充】

　　决定直肠癌术式选择的关键解剖结构——腹膜反折

　　1.经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)

　　目前应用最多的直肠癌根治术，又叫直肠低位前切除术。

　　适用于：距肛门10cm以上的直肠癌。

　　●切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织(含淋巴结)

　　●切除后作结、直肠端端吻合

　　Q：肛门保住没?

　　2.经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

　　适用于：距肛门7cm以内(腹膜反折以下)。

　　Q：肛门保住没?

　　切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨肛门窝组织，肛门周围3-5cm的皮肤及全部肛门括约肌

　　●切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门

　　3.拉下式直肠癌切除术

　　适用于：直肠癌下缘距肛门7～10cm。

　　【补充】

　　保留肛门，经肛门在齿状线上切断直肠，将乙状结肠从肛门拉下，固定于肛门。

　　——虽保留了肛门，但术后控制排便效果不满意，手术彻底性差。

　　4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)

　　术式：经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。

　　适用于：年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者。

　　肛门——名存实亡!

　　实质——姑息。

　　补充

　　5.局部切除术，适用于：

　　①早期

　　②瘤体小(补充：直径<2cm)

　　③局限于黏膜或黏膜下层

　　④分化程度高

　　(六)直肠类癌

　　1.临床表现

　　生长缓慢，且较小，早期常无临床症状——多在普查中做直肠指诊、直肠镜检查时发现。

　　有时伴有出血、便秘和疼痛。

　　不出现类癌综合征。

　　2.治疗

　　A.<1cm，未侵入肌层——电灼摘除、局部切除。

　　B.1～2cm——扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层。

　　C.>2cm，明显恶性者——根治切除。

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